点击蓝字 关注我们
医保局审核通过医保部门只需要通过锁定患者身份证号码、出院时间、入院时间便可发掘医疗机构是否存在分解住院。那么关于“分解住院”，小编发现并没有一个统一的标准去定义“两次住院间隔”的时长，或者是达到何种出院条件才能不纳入“分解住院”的标准。有≤7天再入院算分解住院的，也有≤15天再入院算分解住院的，对“同一疾病再入院算分解入院”也说法不一。定义非常混乱，给医院去自查自纠产生非常大的困难。
先来看相关定义：
医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）
根据医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）的定义，指对参保人在非特殊情况下，在同一家医疗机构相邻的两次住院间隔异常。
浙江省医保基金监管手册（2020版）
分解住院是指医疗服务提供方违反《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 2 号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第 3 号）规定，为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因同一种疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次及以上住院诊疗过程的行为。
天津市结算中心印发的《DRG/DIP联网审核实施细则(试行)》的通知
分解住院定义为：将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。
某不愿意透露姓名的医保第三方人士：
有相关专家解读为，医疗机构针对同一疾病或相同症状的患者，将其诊疗过程不当分解为两次以上的结算单位，从而造成医保基金的不必要支出。
具体情形包括：
将本应一次性完成的急性阑尾炎手术过程，分解为手术前准备、手术进行中、手术后处理三个独立的结算阶段；
患者在出院后立刻重新办理入院手续，而实际上并未真正离开医院；
面对需要转科治疗的患者，医疗机构选择让患者先出院结算，然后再作为新入院病人转入相应科室进行治疗。
中国医疗保险杂志、南宁医保转发文章：《常见的医保监管违规负面清单汇总》，原作者：DRG学堂
分解住院：医疗服务提供方为达某目的，在住院患者住院治疗的主要疾病尚未达到出院条件的前提下，为病人办理出院结算，7天内采取多种形式因治疗同一疾病或相同症状再次为病人办理入院。具体表现：
在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的；
在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的；
不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院；
在7日内非因突发危急重症，因同一种疾病入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院(相应疾病指南有具体规定的除外)；
其它可以认定为分解住院的行为。
相关补充说明：广西自治区医保局“一个疾病过程”的定义
《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务项目》基金支付说明中“一个疾病过程”的表述是指:参保人员因相关疾病接受一次住院医疗服务的过程。参保人员住院时长超过90日重新结算的，与前阶段住院属于接受同一次住院医疗服务的过程。
最后，医保的一个审核思路供大家参考：（来源某培训PPT）
第一步、核查首次出院医保结算清单【是否有出院31 天内再住院计划】及【目 的】是否成立
第二步、首次住院出院指征是否满足或由于患方客观原因导致出院。
第三步、再次住院入院指征是否满足。（到底是多少天的间隔）
第四步、导致再次住院就诊原因的疾病是否需要或可在首次住院时一并治疗。
也许符合这些情况就不会被纳入“分解住院”违规了。
你们所在的地区“分解住院”究竟如何定义？快来评论区留言交流！
来源： 医有数（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
/ 今日推荐 /
质控人必修！必会！专家全程辅导！常用表单！
咨询课程联系陆老师：13761721372（微信同号）
更多详情扫码或滑动，查看下方视频介绍
关注【医管通】 不错过精彩咨询
喜欢我们的内容就点击“分享”“点赞”“在看”，让更多人了解医管知识哦~
点赞
分享
在看
