病历常见问题分析点评——诊疗计划、病程记录

健康 2024-10-01 09:10 上海

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诊疗计划

是首次病程记录中一个重要内容，由经管的住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期间需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。

问题一：诊疗计划过简，流于形式

错误示例

主诉：口唇发绀2年余。

现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生4个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息......(既往史、个人史略)体格检查：......专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第5肋间锁骨中线处，胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。初步诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。

诊疗计划：完善辅查，择期手术。

评析

本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要依靠症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检查，这些均应写入诊断计划内。

问题二：同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾

错误示例

主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。

现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热......5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛......(体格检查略)门诊资料:①病理检查报告（右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。初步诊断：①肺炎（右下）；②非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨苄西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；必要时吸氧。

评析

本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。

病程记录

是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。

主要内容：①症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步诊疗意见；③上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见；④手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；⑤各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；⑥各种知情谈话记录；⑦各种会诊记录；⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；⑨抢救记录；⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。

① 感染未指明部位

错误示例

主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略）

入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L1型。

病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39ºC，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染......

评析

病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定思路。

② 病情变化记录不详

错误示例

主诉：头痛，行走不稳20天。

现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐......

既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略）

门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。

入院诊断：①颅内转移癌；②乳腺癌根治术后。

病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳......体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬....5PM......体格检查:神清......

评析

由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。

③ “中等量”无法知道容积

错误示例

入院诊断：①卵巢癌IV级；②多器官功能衰竭；③肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C

评析

口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100ml称为小量，100-500ml称为中等量，超过500ml称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。

④“局部”应指明部位

错误示例

主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略）

体格检查：.......颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如......

专科情况:左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。

病程记录：今入院第一天......同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ml红色液体，送病理检查。

评析

病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及首程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从以后病程记录中得知，为胸壁皮下积液。书写病情记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体检中遗漏了左胸壁皮下积液这一体征。

⑤ 不可用诊断代替体征

错误示例

诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。

病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液......

评析

胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如"视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液"。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。

⑥ 肝癌不应称为“消化道肿瘤”

错误示例

主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略）

初步诊断：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮。

病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗....

评析

本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。

⑦ 重要医嘱更改未说明理由

错误示例

主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略）

入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待排。

病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4ºC,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变。

评析

本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。

⑧ 病程记录为主任医师查房记录，但无主任医师查房意见

错误示例

入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？

病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。

评析

本次病程记录前冠以“主任医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥。

⑨ 治疗意见与诊断脱节

错误示例

入院诊断：①毛霉菌性脑膜炎；②肺部感染；③褥疮。

病程记录：今XX副主任医师查房......根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立，

而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。

评析

上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治疗。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。

⑩ 术后首次病程记录对术中病情变化描述不全

错误示例

主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。

入院诊断：①重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；②头皮裂伤；③T8-12骨折；④双侧血胸，肺裂伤。

手术记录：......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗，血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6.

术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 5.......

评析

患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。

⑾ 穿刺记录不可与病程记录混合书写

错误示例

胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与呼吸相关，体检右下肺叩浊，呼吸音消失，有胸腔穿刺指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、八肋为穿刺点，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因逐层麻醉，用12号带硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共600ml，术后用无菌敷料敷盖局部，术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核方面检查，并检测CEA及找癌细胞。

评析

临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分）及操作者姓名，不可与病程记录等混合书写。

⑿ 诊断更改，病程记录中无依据

错误示例

主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。

现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗（药名不详）效果不佳，近月来痰中间有血丝......(体格检查、门诊资料略)

初步诊断：右上肺病变，肺癌？（住院经过略）

修正诊断：右上肺结核。

评析

本例初步诊断疑为肺癌，出院修正诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。

来源：医有数（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）

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