点击蓝字 关注我们
6. 上级医师分析：
入院原因：详细描述患者的主诉，以及相关的病史和症状。
体征评估：综合评估查体时发现的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
辅助检查结果：分析重要的辅助检查结果，评估其对诊断和治疗的指导意义。
补充诊断：如果有新的发现，考虑是否需要补充诊断。
目前诊断：基于现有信息，给出目前的主要诊断。
鉴别诊断：考虑可能的鉴别诊断，并解释为何排除这些诊断。（注意写上诊断和鉴别诊断的依据）
治疗计划：
a.主要病情分析及治疗：针对主要病情，制定治疗方案。
b.新发症状或体征分析及治疗：对于新出现的症状或体征，分析原因并制定相应的治疗措施。
c.有意义的化验，检查结果分析：分析有异常的化验或检查结果，并解释其临床意义。特别是术前检查是否完成，结果如何。
d.既往病史分析及治疗：回顾并评估患者的既往病史，制定相应的治疗策略。
e.长期卧床患者的预防措施：对于长期卧床的患者，制定预防并发症的措施；特别注意有些术后卧床患者容易发生下肢静脉血栓，如有条件，嘱患者尽早下床活动或佩戴下肢气压治疗仪。
f.病重评估：评估患者是否处于病重状态，需要特别关注或特殊处理，是否需要与家属交代病情，签署知情同意书。
g.文书签字：所有的文书应该立即签署名字及日期，以免发生遗忘或遇到医患纠纷时出现错误。
来源：病案编码知识库、创面与脂肪（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
/ 今日推荐 /
质控人必修！必会！专家全程辅导！常用表单！
咨询课程联系陆老师：13761721372（微信同号）
更多详情扫码或滑动，查看下方视频介绍
关注【医管通】 不错过精彩咨询
喜欢我们的内容就点击“分享”“点赞”“在看”，让更多人了解医管知识哦~
点赞
分享
在看
