胡希恕射干麻黄汤医案与用量、应用方解

健康 2024-09-15 08:48 湖北

射干麻黄汤

射干10~15g，麻黄6~12g，生姜6~10g，细辛3~6g，紫菀10~15g，款冬花10~15g，五味子10~12g，大枣4枚，半夏10~12g。

水煎600mL，分3次饭后温服。

咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。(《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七)。

【方解】

本方主治：咳嗽而喘，咳少喘多，痰多壅于喉间，气机受阻，有似水鸡声作响的上气痰鸣、哮鸣等呼吸系统疾病。如急性上呼吸道感染、支气管哮喘、过敏性支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、百日咳等。

【应用】

1.本方宣肺化痰，除饮平喘，与小青龙汤作用相似，主药均为麻黄配伍干姜、半夏、细辛、五味子。小青龙汤为外感内饮，痰多清稀，吐痰较易，气短较重，而不能平卧，所以再加桂枝温阳化饮，有扶正之意；而本方所治痰饮，痰多而较稠，不易咳出，阻于喉中发为水鸡漉漉声，并有化热之嫌，因而再加射干、冬花、紫菀祛痰利窍，紫菀有祛邪之意。

2.桂枝加厚朴杏子汤治喘，多有气上冲和恶风，而没有口干口渴，见于外感；麻杏甘石汤治喘，证见内热，口干不怕风吹，偏热者多，小儿多用。咳喘偏寒，痰饮清稀，用小青龙汤，老年人常见。哮喘痰多漉漉用射干麻黄汤，兼胸满烦渴者，用厚朴麻黄汤。

3.支气管哮喘临床辨痰使用方证提纲

①稀水样痰(湿啰音)：治以散寒蠲饮，用小青龙汤。

②混合痰包括稠痰泡痰(干啰音)：治以泄热定喘，用厚朴麻黄汤。

③黏性泡沫痰：治以泄热平喘化痰，用麻杏甘石汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤。

④喉中水鸡声：治以温肺豁痰利窍，用射干麻黄汤。

⑤黄稠痰变换体位时较多，咳血痰(支气管扩张)，烦满，胸部皮肤甲错，治以泄热化痰，用千金苇茎汤。

⑥三层痰(肺结核痰)：治以养阴清肺，用人参蛤蚧散、生脉散。⑦时时唾浊者治以豁痰，用皂角丸。

【医案】

过敏性支气管哮喘急性发作：患者，女，28岁，在吐鲁番工作，因突发哮喘，气上不来，当地医院没法治疗，转院，先后两次住进乌市人民医院，花去医疗费2万余元，带着激素、雾化吸入剂出院，不吸就哮喘发作。在其父搀扶下来门诊治疗，平时健康，体胖，就诊时哮喘发作状态，呼吸困难，水鸡声大，唇绀，苔白腻而干，脉细数。建议住院治疗，其父曰：刚出院3天，还是老样子，要求中医治疗。笔者立刻去针灸科取来银针，先刺风池、大椎，1分钟后哮喘减停，胸闷消除，其父说：这比吸氧、雾化都来得快，欣喜不已。予射干麻黄汤：射干15g，炙麻黄10g，生姜6g，细辛3g，紫菀15g，款冬花15g，五味子10g，法半夏10g，大枣4枚(劈)，桔梗12g，金银花15g。2剂，水煎，日分2次服。二诊，病情无复发，复给上方5剂。三诊，病未发作，上方减金银花，5剂，因乳腺胀痛，月经量少，带桂枝茯苓丸回单位上班。后来电话回访，已愈。

附：刺大椎针法小记

笔者1965年冬，在中国中医研究院(今中国中医科学院)广安门医院针灸研究所呼吸科毕业实习，跟随郭效宗老师，老师针刺风池、大椎，治疗哮喘病，确有绝招，能立即缓解急症病情，兹介绍针刺方法如下。

1.患者正坐，双上肢扶桌，桌上最好放一枕头，人体放松，头项微向前倾斜。

2.“先刺风池”(《伤寒论》第24条)。取穴：平耳垂两筋之间陷窝中即是。针左风池时，针对准右眼；针右风池时，针对准左眼。得气后，针下沉紧感明显时，将针柄反时针旋转半圈后固定，左手拇指按紧穴位，右手拇指捻针向后向上飞刮针柄，每次飞刮后要使针柄震动1秒钟，9次后，即向前退半圈起针，不留针。

3.“当次大椎第一间”(《伤寒论》第142条)。医者左手拇指稍用力按压第一胸椎与第七颈椎之间，上下推动，缝隙感觉明显，有指甲印为度。用一次性30号或31号三寸银针，仔细检查针体，要完好无损。针平刺入皮下约五分(同身寸)后，针尖微向上进针3~5分，若有抵抗将针稍后退，低一点再进针5分，这时针下有空感，停1~2秒后，再进针3~5分，即刻患者有沿脊柱向下传感觉，至9~10~12胸椎，停针，不能行提插捻转手法(切记)。此时，将针柄逆时针捻半圈固定，左手拇指按压紧大椎穴处，右手拇指向后向上飞刮针柄，不可将针刮出来，银针有震动，一共重复9次，停时5~9秒后，将针柄顺时针向前捻动半圈，缓慢退针，起针。病人胸闷减轻，有时长出一口气，再过1~2分钟，哮喘即可停止。整个针刺过程，要注意观察患者神情，最好和病人对上几句闲话，分散其注意力。此针法相当神奇。

郭效宗老师讲：“针刺大椎法源于《伤寒论》。”第24条曰：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”哮喘是解表药无效的一种太阳病证，用桂枝汤无效，应先刺风池。余初进疆时，农村麻疹流行。有些患儿，用透疹解表之剂，2~3天后，仍高烧、咳嗽、鼻扇动，疹出不畅。针刺患儿双侧风池穴，用重刺手法，不留针。2小时后，胸、背、臀部疹子即出成片，诸症减轻，服麻杏甘石汤加味，很快疹透、烧退、咳喘停而愈。

《伤寒论》第142条曰：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间。”如结胸则呼吸困难，缺氧，气喘，当然头项强痛加重，气机不畅则心下痞。有一年夏天，我院外科医生，下午下班骑车回家，路过县政府大院门口，即感不适，回到家中，即刻哮喘发作，呼吸困难，立即送回医院急诊科。此时患者张口抬肩，唇绀，胸闷，气上不来，如结胸状，予吸氧，作用不大。余如前法急刺大椎，未起针患者即长出一口气，结胸减轻，哮喘缓慢停止，能躺平安睡，第二天未复发。此后回家走另一条路，哮喘未再发作。估计与一种花粉过敏有关。因当时病急，就直接刺大椎穴，未使用风池穴，也相当有效。

多年来，笔者针刺大椎治疗哮喘发作，有10多例，均当时缓解，无不良反应。可见，仲景此言不虚。

编辑◈夏振忠

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游医说

夏振忠，湖北中医药大学中医学硕士，师承湖北中医名师宋恩峰教授。既有严谨的经方思路与实践，也有随心的诊间杂记，记录青年中医的学习成长历程。

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