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编者按
当前我国再障的发病情况及诊疗现状
我国是再障的发病大国，发病率为7.4/100万，远高于西方国家及亚洲周边各国。其发病率有2个高峰期，分别为15～25岁的青壮年和65～69岁的老年人，其中非重型再障所占比例较高。
再障需进行排除性诊断，全血细胞减少、符合再障血细胞减少标准的患者很多，但不一定全是再障，目前大多数血液专科医生都能较好将再障与其他获得性和继发性骨髓衰竭症进行鉴别。但仍存在两种较难鉴别的情况：
一种是与先天性骨髓衰竭症的鉴别。国内外再障指南[1-2]均指出，再障需与先天性骨髓衰竭症相鉴别，包括先天性无巨核细胞性血小板减少症、先天性角化不良症、范可尼贫血、RUNX1种系突变、GATA-2缺失综合征、SAMD9/9L异常等，特别是在年轻再障患者诊断中，建议临床医生为高度可疑的患者进行先天性骨髓衰竭症的相关检测。
另一种是与低增生骨髓增生异常综合征（hMDS）的鉴别。由于再障与hMDS从疾病性质到治疗方式，从向急性髓系白血病（AML）转化率再到总生存率(OS)均有显著差异，因此将二者区分开来具有极大的临床意义。研究显示10%～20%的骨髓增生异常综合征（MDS）为hMDS，导致与再障的鉴别较为困难。英国指南引用2019年发表在Leukemia的hg-积分系统[3]，将截断值（cut-off值）2分设定为判断是否为hMDS的标准。我们课题组已经将染色体检测、MDS-FISH、MDS二代测序等项目纳入全血细胞减少的常规必查项目，在此也呼吁各中心开展上述检测项目，切勿将hMDS误诊为再障。
目前对再障的认识程度
再障目前仍被定义为免疫机制介导的骨髓衰竭症。新近研究发现病毒有可能是诱发再障免疫瀑布的始动抗原，德国研究团队发现造血干细胞（HSC）上某些蛋白质肽段可能模拟EB病毒抗原，启动CD8+T细胞发动免疫攻击[4]。我们课题组利用生物信息学技术分析也发现人类内源性逆转录病毒（HERVs）在再障患者高表达，与CD8+T细胞功能活化密切相关，提示HERVs表位也可能驱动了再障针对HSC的效应T细胞反应[5]。
针对不同类型的再障，治疗策略上有何不同？
对于再障的治疗，输血依赖非重型再障（TD-NSAA）的治疗策略趋同于重型再障（SAA），HLA相合同胞供者造血干细胞移植（MSD-HSCT）仍然是SAA和TD-NSAA适合移植患者的首选治疗方案。随着我国造血干细胞移植领域的发展，一线移植SAA患者的年龄从2017版的≤35岁放宽至≤40岁。对于一线不适合MSD-HSCT的SAA患者，指南建议将IST(ATG+CsA）联合血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的治疗方案作为基石，其他促造血治疗在上述三药方案的基础上酌情增加。HLA相合无关供者造血干细胞移植（MUD-HSCT）或单倍体造血干细胞移植（Haplo-HSCT）目前提倡适用于IST无效的年轻SAA 患者。对非输血依赖的非型重再障（NTD-NSAA）可采用CsA联合TPO-RA和/或其他促造血治疗。
目前临床上IST治疗选择包括哪些？
现如今的IST治疗策略已由传统免疫抑制治疗两药(CsA±ATG)方案进阶为三药方案（CsA±ATG＋TPO-RA）方案。
（1）免疫抑制剂方面：目前临床医生可获得的有明确疗效的IST药物较为有限。多数研究中心仍然以CsA±ATG作为再障IST治疗的基石方案，CsA±ATG+TPO-RA治疗再障的有效率可达62%～94%。本中心在动物模型中发现西罗莫司联合TPO-RA可较好地促进再障小鼠血细胞恢复，北京协和医院等多家研究中心将mTOR抑制剂西罗莫司应用于治疗复发难治再障，获得40%左右的有效率。美国加州大学医学院血液病中心应用他克莫司治疗再障显示出与CsA相似的疗效；美国马里兰州贝塞斯达国家血液研究所应用阿伦单抗治疗难治复发再障, 整体有效率可达43%。
（2）促造血方面：国内目前可获得的TPO-RA种类繁多，已被明确写入指南的药物有海曲泊帕及艾曲泊帕，对特殊患者备选药物还包括阿乏曲泊帕、芦曲泊帕、罗普司亭。此外，人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、促红细胞生成素（EPO）、人促血小板生成素（TPO）、十一酸睾酮（安雄）等也在临床工作中广泛使用。
未来再障的治疗和管理的展望和建议
由于TPO-RA的加入再障的疗效有了显著的改善，若想进一步提升疗效，新型免疫抑制治疗发展的空间可能比较大，比如炎症因子抑制剂、小分子免疫抑制剂、靶向其他免疫细胞的治疗、靶向性封闭自身抗原的治疗等，我们期待能够有更多、更优的治疗选择。
对于再障患者的全程管理，我们在《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2022）》版中提出了对再障患者评价的四个维度，即造血功能、免疫指标、克隆演变、用药不良反应。除了医生之外，我们更希望广大患者能够参与到再障的自我全程管理中来，从畏惧疾病到了解疾病、减轻焦虑，最终实现战胜疾病。
参考文献：
[1]《中国再生障碍性贫血指南2022》
[2]Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol. 2024
[3] Leukemia. 2019;33(10):2495–505
[4]Blood. 2024 Apr 4
[5]J Transl Med. 2024 Mar
专家简介
付蓉 教授
（来源：《肿瘤瞭望–血液时讯》编辑部）
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