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编者按：血液肿瘤患者高发中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热，粒缺伴发热常有较高的死亡率，感染灶的确定、病原菌的识别及耐药性评估成为抗菌治疗中的重要挑战。本期，我们有幸邀请到南方医科大学南方医院刘启发教授、中国医学科学院血液病医院冯四洲教授和上海交通大学医学院附属第一人民医院宋献民教授，共同探讨粒缺伴发热群体的抗感染治疗策略。
《感染医线》：对于粒缺伴发热患者，应如何选择合适的经验性抗感染治疗方案？
刘启发教授：粒缺伴发热患者的病原学确诊比例低(约为20%)，因此经验性治疗是关键。治疗决策主要基于危险分层、耐药风险、器官功能及流行病学数据等。对于反复粒缺伴发热的血液肿瘤患者，需特别考虑碳青霉烯耐药革兰阴性菌（CRO）感染，尤其是碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌（CRE）感染。选择经验性治疗药物时，需参考病原学筛查结果，确保药物对CRO具备良好体外抗菌活性，在感染部位达到较高浓度分布，且与其他药物无拮抗作用。
《感染医线》：传统抗菌药物在治疗CRO肺部感染时有哪些不足？
宋献民教授：肺部感染是血液科粒缺伴发热及移植后免疫功能抑制患者的常见问题，其中CRO感染治疗尤为棘手。替加环素、头孢他啶/阿维巴坦和多黏菌素是治疗CRO感染的主要药物，但各有局限。替加环素在肺部组织中浓度低，需加倍剂量，但可能引发肝功能损伤。头孢他啶/阿维巴坦耐药问题日益突出，如产金属酶菌株对其天然耐药，原先对其敏感的产KPC酶菌株也产生了新的耐药突变体。多黏菌素因肾毒性问题受限，其治疗窗窄，且多数机构无法进行治疗药物监测（TDM）。
依拉环素作为一种新型抗菌药物，抗菌谱广，可覆盖CRKP、CRAB等临床常见耐药菌；安全性高，不良反应发生率较低；药物相互作用影响也较小，对于同时使用免疫抑制剂的血液科患者而言尤为重要。
《感染医线》：国家药敏专委会（ChinaCAST）批准依拉环素的临床折点对指导抗菌治疗有何重要意义？
冯四洲教授：中国临床折点的确立，是提升中国医生在国际抗感染领域地位的重要里程碑，使临床能够更精准地选择恰当的抗菌药物，对于降低患者死亡率、提高疗效和延长抗菌药物的使用寿命具有重要作用。中国临床折点基于我国患者的特点制定，并非简单照搬国外标准。临床微生物专家应依据“中国标准”出具药敏报告，以指导临床医生合理用药，提升治疗水平。
△ChinaCAST评审通过的依拉环素中国临床折点
《感染医线》：《依拉环素临床应用综合评价项目》中期报告提供了哪些关键数据？
宋献民教授：这是一项基于真实世界数据的高质量研究，中期报告覆盖21个省/直辖市，纳入885例病例，病例主要来自血液科（23.8%）和ICU（48.2%），感染部位以肺部最常见（60.5%）。
病原体以鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌为主，且对碳青霉烯类耐药率高，分别超过90%和80%；依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌敏感率高，分别达94.1%和93.3%（ChinaCAST折点），且临床疗效良好，治疗结束时总体人群有效率达89.0%。
在安全性方面，依拉环素总不良反应发生率仅为2.9%，且多为胃肠道反应（1.1%）。
《感染医线》：基于中期报告数据，如何看待依拉环素在治疗恶性血液病合并感染患者的价值？
刘启发教授：国家卫生健康委抗菌药物临床应用与耐药评价专家委员会发起的《依拉环素临床应用综合评价项目》旨在评估依拉环素在我国真实世界中的疗效，整体纳入3000余例患者。中期报告体外药敏分析显示，依拉环素对鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的敏感率分别达94.1%和93.3%（ChinaCAST折点），优于替加环素（FDA折点下分别为68.6%和75.6%）、头孢他啶/阿维巴坦（CLSI折点下对肺炎克雷伯菌的敏感性仅为51.9%）和多黏菌素（EUCAST折点下分别为88.8%和84.7%）。治疗结束时，总体人群有效率达89.0%，在病情严重且复杂的血液科患者中也达87.7%。因此，依拉环素作为一种高敏感性的药物，为血液科这一耐药菌感染高风险人群，提供了更多可靠选择。
《感染医线》：中期报告显示，即便在病原体尚未明确的情况下，依拉环素治疗结束时也展现了较高的微生物学有效率。在哪些情况下您会考虑将依拉环素用于经验性治疗？
冯四洲教授：依拉环素抗菌谱广，对革兰阳性菌（含MRSA）、除铜绿假单胞菌外的革兰阴性菌（含CRE、CRAB），以及支原体、衣原体、军团菌、非结核分枝杆菌等非典型病原体均展现出良好的体外抗菌活性。这一特性使其在血液病患者的治疗中扮演着重要角色，尤其是在治疗除铜绿假单胞菌之外的CRO感染，如CRAB和嗜麦芽窄食单胞菌引起的肺炎和血流感染等，依拉环素均显示出良好的疗效，因此也被称为“新三剑客”之一。
传统“三剑客”中替加环素因肺组织浓度低而导致肺部感染治疗效果不理想，且增加剂量后易出现不良反应，其治疗地位正逐渐下降；多黏菌素因毒副反应和异质性耐药问题使用受限。依拉环素凭借其高敏感性而成为新的治疗选择，与头孢他啶/阿维巴坦一同构成了“新三剑客”的核心。
在经验性治疗中，依拉环素主要针对危重且高度怀疑由CRE、CRAB或嗜麦芽窄食单胞菌等碳青霉烯耐药菌导致的感染患者。在联合化疗或造血干细胞移植之前，存在CRE、CRAB或嗜麦芽窄食单胞菌等耐药菌定植的患者，在粒缺期出现寒战、高热，高度怀疑血流感染，且根据耐药菌血流感染预测模型提示高危时，即使病原菌未明确，也可考虑使用依拉环素进行经验性治疗，以降低死亡率、提高疗效。
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