溶血尿毒综合征（Hemolytic uremic syndrome, HUS）是一种以血小板减少、微血管溶血性贫血以及靶器官损害（肾脏损害突出）为特征的血栓性微血管病（TMA）。常见的类型有产志贺毒素的大肠杆菌（STEC）感染引起的溶血尿毒综合征（STEC-HUS），通常伴有血性腹泻；另一种则是由于先天或获得性补体旁路途径异常激活的非典型溶血尿毒综合征（atypical HUS, aHUS）[1]。aHUS是一种罕见病，根据既往欧洲的一项研究报道，全年龄段人群年发病率约为百万分之0.39[2]。但它起病急、进展快、严重危及患者生命，急性期病死率高达20%～25%。aHUS的临床主要特征包括血小板减少、微血管溶血性贫血、肾损害。肾脏损害可表现为血尿、蛋白尿、少尿甚至无尿。亦可有神经系统症状、心力衰竭等多脏器损害表现。补体（C3、C5b-9等）及其调控因子（CFH、CFI、CFB等）检测可有异常。临床上这一类疾病需要与另一种血栓性微血管病，即血栓性血小板减少性紫癜（TTP）相鉴别。TTP通常伴有金属蛋白酶ADAMTS13活性降低（<10%），导致血管性血友病因子（vWF）多聚体无法被切割，而aHUS的ADAMTS13活性一般正常。aHUS的诊断第一步需要符合TMA的标准，第二步需排除STEC感染、TTP以及继发性TMA等。目前针对aHUS的治疗策略主要是纠正失调的补体系统。依库珠单抗（Eculizumab）是一种单克隆抗体，特异性地结合补体蛋白C5，抑制其裂解为C5a和C5b，从而阻止补体复合物C5b-9的生成[3]，减少组织脏器损害。目前依库珠单抗已成为aHUS的一线治疗药物，临床aHUS诊断确立后应尽快启动依库珠单抗的治疗。越早使用补体抑制治疗，肾功能恢复的概率越高[4]。在此，我们分享一例经依库珠单抗成功治疗的非典型溶血尿毒综合征（aHUS）案例。患者，女性，70岁，因“面部水肿4天，面黄、眼黄伴酱油色尿3天”入院。入院前4天患者出现面部水肿，随后出现面部及巩膜黄染伴酱油色尿。外院就诊，查血常规：WBC 8.1×109/L，HB 85 g/L，PLT 30×109/L，生化：TBIL 89.4 umol/L，iBIL 76.8 umol/L，ALT 36 U/L，Cr 153 umol/L。隔日至我院复查血常规：WBC 8.72×109/L，HB 74 g/L，PLT 28×109/L，生化：ALT 37 U/L，Cr 487 umol/L，iBIL 78.7 umol/L。胸痛组套：BNP 9696 pg/ml，TnT 17.19 pg/ml。溶血组套：游离血红蛋白88.7 mg/L。两日后入住我院ICU。入院后完善相关检查，血常规：WBC 4.5×109/L，HB 63 g/L，PLT 26×109/L；外周血涂片：18%破碎红细胞；血凝常规：APTT、PT正常，D-D 15.34 ug/mL，FDP 39.14 mg/L；生化：LDH 2491.8 U/L，Cr 344.1 umol/L，iBIL 17 umol/L；尿常规：酱油色，尿蛋白3+；大便常规、培养（-）；免疫全套：补体C3 0.48 g/L （参考值0.7-1.4），Lambda-轻链 242 mg/dl，IgA 5.15 g/L，IgG 5.14 g/L；sC5b-9 1091.7 ng/mL；Coombs试验：（-）。ADAMTS13活性 100%，抑制物阴性。诊断思路：该患者血小板减少伴贫血，黄疸，以间接胆红素升高为主，LDH升高，Coombs（-），破碎红细胞明显增高，考虑存在微血管性溶血性贫血。但ADAMTS13活性正常，抑制物阴性，可排除TTP；大便培养阴性，可排除STEC-HUS；血肌酐明显升高，尿蛋白3+，补体C3 0.48 g/L，sC5b-9 1091.7 ng/mL，综上诊断为aHUS。明确诊断后，立即启动依库珠单抗的治疗，分别在入院后第3天、第10天、第17天、第24天予以依库珠单抗 900 mg，第31天予以依库珠单抗 1200 mg治疗。住院期间，同时予以甲泼尼龙（逐渐减量），间断辅以血浆置换（TPE）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液透析（HD）等治疗。经过一个月治疗后，患者血小板计数已恢复至正常水平，血肌酐也明显下降（Cr 168 umol/L）。患者出院后继续每2周注射依库珠单抗1200 mg，目前已维持3个月，现血肌酐为84 umol/L，血红蛋白、血小板均已恢复至正常水平。aHUS是以血小板减少、微血管病性溶血性贫血和急性肾损伤为特征的一组临床综合征。致病与补体过度激活有关，肾脏是最常见的受累器官。及早识别并早期应用C5单抗有助于保护肾功能，改善患者预后。
参考文献
1. Kaushansky K, Lichtman M A, Prchal J T, et al. Williams Hematology, 10th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2021.
2. Wühl E, van Stralen KJ, Wanner C, et al. Renal replacement therapy for rare diseases affecting the kidney: an analysis of the ERA-EDTA Registry. Nephrol Dial Transplant. 2014;29 Suppl 4: iv1-iv8.
3. 倪鑫, 刘小荣. 中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识 (2023版) [J]. 中华实用儿科临床杂志, 2023, 38 (6): 401-412.
4. Ávila A, Cao M, Espinosa M, et al. Recommendations for the individualised management of atypical hemolytic uremic syndrome in adults. Front Med (Lausanne). 2023;10:1264310.
（来源：国家血液病临床医学研究中心）
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