急性髓系白血病（AML）-NCCN指南（2024年第一版）已公布，较之于2023年第6版的内容进行了较大的修订，在治疗方面，针对AML强化诱导治疗、基于阿糖胞苷诱导后的随访和再诱导治疗、巩固治疗和维持治疗等方面进行了较大程度的更新。为此,《肿瘤瞭望-血液时讯》特概括了指南更新的内容，供读者参考诱导治疗迎来较大修改，基于风险分层的诱导方案更为具体及个体化
新版NCCN指南在AML的强化诱导、基于阿糖胞苷诱导治疗后的随访及再诱导、低强度诱导、巩固及维持治疗等方面作出了较大的变动。
在2024年第一版的NCCN指南中，对于符合强化诱导治疗的AML患者进行了更为细化的风险分层，由此也更新了中低风险AML的诱导治疗方案。
中低风险AML: 分为细胞遗传学低风险AML（CBF-AML）、伴有分子突变的低风险AML（NPM1突变/FLT3野生型AML、bZIP in-frame CEBPA突变AML）或中风险AML、伴有FLT3突变AML。
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高风险AML： 分为除CBF-AML外的治疗相关性AML、前驱MDS/慢性粒单核细胞白血病（CMML）、细胞遗传学变化与MDS一致（AML伴骨髓增生异常相关改变[AML-MRC]）；无TP53突变或del17p异常的高风险AML；伴有TP53突变或del17p异常的高风险AML。
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1. 注释q新增：氟达拉滨缺乏时，克拉屈滨可替代。2. 注释r修改：根据年龄和肾功能考虑调整阿糖胞苷的剂量。由于神经毒性的原因，年龄≥60岁和肾功能衰竭的患者应慎用≥2 g/m2的阿糖胞苷。3. 注释t新增：gemtuzumab ozogamicin可能对NPM1突变AML有益。gemtuzumab ozogamicin在CEBPA突变AML中的作用尚未确定。4. 注释修改：RATIFY试验研究了18~60岁的FLT3-ITD突变AML患者。数据外推表明，适合接受7+3方案治疗的61~70岁FLT3-ITD突变AML患者应给予米哚妥林，因为其可能提供生存获益且没有较大毒性。5. 注释修改：支持在＜60岁患者中使用该方案的数据有限。对于既往低甲基化药物（HMA）暴露的AML-MRC患者，接受标准诱导治疗与CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体治疗的获益没有差异。在最初的试验中AML-MRC可使用CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体，虽然未研究其突变定义，仍可以考虑使用该方案。6. 注释aa修改：在临床试验之外，使用≥2 g/m2阿糖胞苷进行诱导治疗仍存在争议。虽然100~200 mg/m2的阿糖胞苷和≥2 g/m2阿糖胞苷剂量的缓解率相同，但有两项研究表明，大剂量治疗1个周期后，骨髓原始细胞清除更快。7. 注释删除：①阿糖胞苷的剂量应根据年龄和肾功能不全情况进行调整; ②包含gemtuzumab ozogamicin在内的方案在高风险患者中的获益有限。
患者开始治疗后的第14~21天骨髓穿刺活检随访分为残留病灶和增生减低，并对方案进行调整。针对基于阿糖胞苷诱导后的随访和再诱导治疗，新版指南也给出了相关建议。首先在治疗开始后14~21天进行随访，具体为骨髓抽吸和活检。对于增生减低的AML患者，指南建议予以患者一定时间，等待恢复。
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1. 注释cc新增：当使用以阿糖胞苷为基础的诱导方案，阿糖胞苷剂量为100～200 mg/m2时，考虑延迟骨髓穿刺活检时间至d21。2. 注释ff修改：对于再诱导治疗，没有数据可以证明阿糖胞苷1～2 g/m2相比于≥2 g/m2中剂量或大剂量的优效性。
不适合强化诱导治疗或疗效较低AML：分为伴IDH1突变AML和不伴IDH1突变AML。这部分患者应进行低强度诱导治疗。
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1. 修订注释oo：删除“对于伴有TP53突变的AML患者，可以考虑10天疗程的地西他滨”的内容，修改为: 在HMA治疗的前3～4个周期，缓解可能不明显。如果患者可耐受治疗，则继续HMA治疗直至进展。在临床试验中，新药也可能出现类似的缓解延迟，但研究终点将由方案确定。2. 新增注释jj：对于拒绝诱导化疗和/或靶向治疗的患者，最佳支持治疗可能包括羟基脲和/或输血支持。
巩固治疗：伴FLT3突变AML和中风险AML分层治疗方案做出了较大的调整。
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1. 修订注释tt：已有阿糖胞苷替代剂量用于缓解后治疗的报道（讨论部分）。由于神经毒性，年龄≥60岁和肾功能衰竭的患者应慎用≥2 g/m2的阿糖胞苷。2. 修订注释ww：在寻找供体的过程中，患者可能需要至少1个周期的以阿糖胞苷为基础的巩固治疗以维持缓解。如果找到供者，患者达到缓解后可直接进行移植。3 修订注释xx：在伴有中危细胞遗传学的AML患者中，没有证据表明阿糖胞苷剂量≥2 g/m2优于剂量1~2 g/m2。4. 新增注释yy：异基因造血干细胞移植推荐用于预后良好的患者，这些患者无法完成巩固治疗或有高危风险特征，如MRD阳性或伴有KIT突变。5. 删除：也可使用中剂量阿糖胞苷交替给药
在维持治疗阶段，新版指南对风险分层进行了调整，治疗适用的人群由“中度或不良风险的患者（CBF-AML除外）”修订为“非CBF AML型患者”，并将“使用HMA进行维持治疗，直至疾病进展或出现不可接受的毒性反应，方案推荐下的地西他滨的推荐级别从2B类升级为2A类。
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1. 修订注释zz：该方案并非要取代巩固化疗。此外，AML患者可能在首次获得完全缓解后从造血干细胞移植中获益，并且没有数据提示口服阿扎胞苷维持治疗可替代造血干细胞移植。
参考文献：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)Acute Myeloid Leukemia. Version 1.2024.
（来源：《肿瘤瞭望–血液时讯》编辑部）
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