很多人认为红斑狼疮患者不能怀孕，因为这种疾病对性激素水平的变化非常敏感，通常怀孕阶段病情会出现反复，甚至加重。
还有人认为，怀孕对于系统性红斑狼疮（SLE）患者而言通常意味着要冒生命的风险，同时患有这一疾病还可能对胎儿的健康生长造成负面影响。
那么SLE患者可以怀孕吗？什么情况下可以怀孕？怀孕期间及产后有什么注意事项？
SLE病例
小徐是个温柔漂亮的小姑娘，26岁时因多关节痛，就诊风湿科化验ANA 1:10000，dsDNA高、抗核小体抗体高，补体C3低，血常规白细胞低诊断为系统性红斑狼疮，当时给予泼尼松每天4片+羟氯喹早晚各两片，后因患者白细胞偏低，WBC 2.16，曾加用环孢素25mg bid。
病情稳定的小徐29岁时结婚，30岁时小徐顺利生下儿子，整个孕期口服甲泼尼龙每天一片，羟氯喹每天早晚各两粒。产后一月复查血常规WBC 1.98，dsDNA198较前上升，补体较前下降，激素加至每天4粒，联合羟氯喹早晚各两粒，1月后复查血常规白细胞恢复正常，激素逐渐减量，目前口服甲泼尼龙每天一片，联合羟氯喹早晚各一片，病情稳定，儿子已经1岁半了，健康活泼。
红斑狼疮如何影响生育
系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，女性发病年龄峰值为15~40岁。门诊经常碰见因为罹患了这种疾病担心不能正常生活生育而焦虑的年轻姑娘和家人们。
随着治疗水平的不断提升，年轻女性患者的生存期延长和生活质量提高，婚嫁和生育已成为广大SLE患者的强烈需求。虽然SLE患者生育能力与非SLE同龄女性比无显著差异，但由于性激素在SLE发病中的作用，SLE患者妊娠期间性激素水平的改变对SLE病情产生不利影响，会出现病情复发或加重。
同时，SLE患者合并的重要脏器损害、自身抗体、药物等胎儿也可能会受到影响。大约1/3的患者最终以剖宫产的方式终止妊娠，1/3以上的患者出现早产，近30%患者的胎儿出现宫内发育迟缓，20%以上的患者发生子痫，所以SLE患者的妊娠可能不太容易风平浪静。
可引起怀孕SLE女性患者和胎儿出现危险的主要风险因素是：SLE病情活动或复发，活动性狼疮肾炎，曾经患狼疮肾炎，抗磷脂抗体阳性或合并抗磷脂抗体综合征（APS）。
研究显示，狼疮肾炎对母亲影响主要包括：妊娠高血压、先兆子痫、SLE复发、肾病复发；对胎儿的影响主要包括：流产、早产、胎儿生长迟缓。
虽然SLE患者怀孕过程较正常人曲折，但是也不代表SLE患者不能怀孕，一般情况下SLE患者只有满足以下条件才可以考虑怀孕：
病情稳定≥6个月；24h尿蛋白定量≤0.5g且无重要脏器损害；口服泼尼松≤15mg/天（或等效剂量的非含氟类糖皮质激素）；停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、来氟米特、吗替麦考酚酯等至少6个月。
系统性红斑狼疮相关的妊娠禁忌证包括，严重的肺动脉高压、重度肺部病变、严重心力衰竭、慢性肾衰竭（血肌酐≥247umol/L）、既往严重的子痫或子痫前期以及难以控制的HELLP综合征导致胎儿丢失、既往6个月曾出现SLE病情活动、卒中。
备孕期间这样调整用药
系统性红斑狼疮治疗药物对生育妊娠的影响各不相同，在病情稳定的前提下，患者可在医生指导下调整用药。
调整影响妊娠的药物。SLE患者妊娠期可以使用口服糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素单用或联用以控制妊娠期SLE患者的病情。尽可能使用能够控制疾病所需的最低剂量的非含氟糖皮质激素。如果没有禁忌或不耐受，建议在妊娠期全程持续服用羟氯喹。不推荐妊娠期应用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、来氟米特等药物。使用上述不推荐药物的SLE患者备孕前需要提前至少3个月换至妊娠期相对安全的药物（具体停用时间要咨询风湿免疫科专业医生）。
停用影响胎儿健康的药物。有些药物比如吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤等会对胎儿造成损伤。所以备孕的患者需要提前至少3个月换至妊娠期相对安全的药物，比如糖皮质激素、羟氯喹、硫唑嘌呤、他克莫司、环孢素（具体停用时间要咨询风湿免疫科专业医生）。
多学科协作助SLE患者度过妊娠期
鉴于SLE患者妊娠期间病情的复杂多变性，由风湿免疫科医师主导的多学科协作团队更有利于SLE妊娠管理。SLE患者在产科确认怀孕后，需立即至风湿免疫科复诊进行详细的体格检查及全面的实验室检查，从而对疾病的整体情况或有无复发进行评估。
医生根据SLE患者的具体情况考虑整个妊娠过程中的随诊频率，如果检查结果提示有病情复发可能时，应缩短随访间隔。目前推荐妊娠28周前每4周随诊1次，自第28周始每2周随诊1次。但由于患者28周后病情变化较快，因此随诊间隔应由风湿免疫科、产科医师根据具体情况确定。妊娠期间使用激素及免疫抑制药物应严格遵医嘱用药，至少在分娩后3个月如果病情稳定可考虑开始减量。
如抗SSA抗体和/或抗SSB抗体阳性，如无禁忌，推荐孕前开始使用羟氯喹以预防胎儿发生心脏异常。在条件允许情况下，从妊娠16周始定期行胎儿超声心动图检查，监测胎儿心脏结构及传导情况。
产科随访内容包括常规产科检查、血压监测、胎心监测，16周后定期行胎儿彩色多普勒超声检查。
有近50%的SLE患者在妊娠期间会出现病情活动或复发。建议SLE患者怀孕初期、孕中期、孕晚期及产后4-6周内至风湿免疫科门诊就诊复查SLE相关指标，医生通常通过血常规白细胞或血小板减少、尿蛋白定量增加、抗dsDNA抗体水平升高等判断SLE疾病复发，治疗方案需做相应的调整。
SLE患者在妊娠期间，严格按照医嘱服药，千万不要自作主张减少用药次数、更换药物，更不要随意减量、停药，根据医生的要求进行密切的随访。
鼓励SLE患者哺乳。使用哺乳期可使用的药物维持SLE病情稳定，但禁用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤。
Tips：
哪些情况下要终止妊娠
出现如下任意情况时，建议尽早终止妊娠：
妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；
SLE病情严重危及母体安全；
妊娠期监测发现胎盘功能低下危及胎儿健康；
重度妊娠期高血压；
精神和/或神经异常；
脑血管意外事件；
弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭；
重度肺动脉高压；
24h尿蛋白定量≥3g。
作者介绍
于一云
风湿免疫科
副主任医师
复旦大学附属华山医院风湿免疫科副主任医师，上海市医学会风湿病学分会第九届青委会委员、上海市中西医结合学会骨关节炎学组成员，以第一作者发表多篇SCI论文及核心期刊论文，主持国家自然科学基金一项。
擅长：
系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、痛风性关节炎、皮肌炎、系统性硬化症等常见风湿病的诊断和治疗。
文丨于一云
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