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腹股沟发现“转移癌”，但肿瘤原发部位却一直找不到……这可急坏了年仅30岁的李女士一家。“穿刺做了，胃镜肠镜也查了，18F-FDG PET/CT、18F-FDG PET/MR也在外院全做过了，就是查不出原发灶啊！”李女士着急的说道，“报告都是说这是转移性肿瘤，但原发病灶位置不明、是不是还有其他部位肿瘤，都是未知数！医生也无法根据现在的检查结果拿出明确的治疗方案……”
求医心切的李女士最终带着外院的检查资料，来到复旦大学附属肿瘤医院多原发和不明原发肿瘤门诊求医。
肿瘤内科 胡夕春 教授：
原发不明肿瘤的诊断，多学科讨论是诊治过程中非常重要的一个环节。临床医生要了解患者的病史资料，包括详细病史，体格检查，影像检查，病理诊断，分子病理以及基因检测等，更重要的是做好细致的临床分析，来判断肿瘤的起源部位。
肿瘤内科 罗志国 教授：
原发不明肿瘤是一类确诊为转移性、但无法确定原发灶的恶性肿瘤，约占所有新发肿瘤的3-5%。确定肿瘤原发灶才能实施精准治疗，然而，即便经过全面细致的检查，往往也只有20-30%的原发不明肿瘤能最终确定原发灶来源。多学科综合诊治是提升原发不明肿瘤疗效的最佳路径。
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多学科“福尔摩斯”出手
联合破解原发灶失踪“迷案”
为进一步明确李女士的原发病灶，肿瘤医院多学科专家开始了联合“探案”。病理科专家开展病理会诊，根据转移灶穿刺标本，进行病理免疫组化检测，结果提示李女士的原发病灶很有可能来源于消化道。
但是，李女士刚刚检查过的胃肠镜检查和常规的影像检查，消化道中均未发现肿瘤踪迹。外院的全身18F-FDG PET/CT及 18F-FDG PET/MRI，也仅提示双侧腹股沟淋巴结肿大，葡萄糖代谢增高。对于原发灶来源没有提供更多有价值的信息。
原发灶究竟在何处呢？基于多学科会诊时病理专家的会诊意见，考虑到李女士的肿瘤可能是消化道来源，核医学科宋少莉教授建议他做了68Ga-FAPI PET/CT检查。不出所料，李女士在接受68Ga-FAPI PET/CT检查后，果然发现了位于空肠的FAPI显像“亮亮”的肿瘤病灶！——这个位置恰恰是胃镜、肠镜检查的盲区，这也揭秘了为什么之前的胃肠镜检查未能发现病灶的原因。
随后，李女士在肿瘤医院接受了腹腔镜下小肠肿瘤切除术+两侧腹股沟淋巴结清扫术。术后病理证实，原发肿瘤为小肠中分化腺癌，伴两侧腹股沟多枚淋巴结转移。术后李女士接受了标准化疗方案，目前正在康复过程中。
FAPI和FDG两种显像剂PET/CT图像比较。上排：FAPI PET/CT图像，左上图FAPI点亮了左上腹空肠起始段原发肿瘤（箭头所示），左上图为FAPI PET MIP图像，圆圈内所示为两侧腹股沟转移淋巴结；下排：FDG PET/CT图像，左下图为左上腹空肠起始段原发肿瘤（箭头所指处）未见葡萄糖代谢增高而漏诊，右下图为FDG PET MIP图像，圆圈内所示为两侧腹股沟转移淋巴结,与FAPI PET/CT检查结果一致。
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“魔法药水”让诊断利器
“瞄的更精准”
宋少莉教授表示，原发不明肿瘤进展快、病程短，且患者的治疗和预后与原发部位有密切关系。通过各种方法明确肿瘤原发部位，仍是进行标准化治疗的前提，而明确原发灶是临床上诊断的难点。
核医学科 宋少莉 教授：
PET/CT是现代高端的医学影像技术，可在分子水平成像。18F-FDG（18F标记的氟化脱氧葡萄糖），是一种葡萄糖类似物，可以被癌细胞等葡萄糖高利用率的细胞摄取，是PET/CT最常用的“点亮肿瘤”的示踪剂”。
由于肿瘤的复杂性和异质性，常导致18F-FDG在诊断肿瘤中存在一定的假阳性和假阴性，如李女士首次的PET检查就未发现原发灶。胃肠道粘液性和印戒细胞肿瘤，葡萄糖代谢低，很容易出现假阴性。所幸68Ga-FAPI PET/CT就完美弥补了18F-FDG PET/CT的缺陷。让隐秘的肿瘤显出原形。
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68Ga-FAPI PET/CT
将原发灶诊断率提高到51%
据了解，肿瘤相关成纤维细胞（CAF）是肿瘤微环境的间质主要成分，90%以上的恶性肿瘤中都存在CAF过度表达，成纤维细胞激活蛋白(FAP)在CAF上呈高表达。而靶向FAP进行肿瘤诊断和治疗是当今医学领域的热点。
68Ga/18F标记的成纤维细胞激活蛋白抑制剂（FAPI）可与FAP高亲和力特异性结合，已经成为新型肿瘤显像剂，成为肿瘤精准诊断的利器。
核医学科 宋少莉 教授：
前期我们的前瞻性头对头临床研究发现，18F-FDG可以发现约1/3原发不明肿瘤的原发灶来源，FAPI PET/CT能发现18F-FDG没有发现的病灶，是18F-FDG的完美补充，可将原发灶诊断准确率从19%提高到51%。
我们多篇临床研究的成果发表在国际权威期刊JCI、JNM、EJNMMI等。可以毫不夸张的说，FAPI PET/CT显像新技术将为肿瘤患者带来更多获益，并在肿瘤诊治中发挥重要作用。
视频来源：SHINE
文稿：王广兆
编辑：王广兆
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