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文章来源：结核与肺部疾病杂志，2024, 5(5): 385-387.
doi:10.19983/j.issn.2096-8493.2024138.
基金项目：国家重点研发计划 (2022YFC3603003)
作者：肖文静, 沈鑫
作者单位：上海市疾病预防控制中心结核病与艾滋病防治所，上海 200336
通信作者：沈鑫, Email: shenxin@scdc.sh.cn
摘要
结核分枝杆菌潜伏感染 (latent tuberculosis infection, LTBI) 是指个体在接触结核分枝杆菌 (Mycobacterium tuberculosis, MTB) 后，虽未表现出任何活动性结核病的临床症状，但体内已建立起对MTB抗原的持续免疫反应状态。据估计，全球约有1/3 (20亿) 人口感染MTB，其中我国超过2亿，LTBI已构成庞大的潜在健康威胁。LTBI者中将有5%~10%在一生中可能会发展为结核病患者，是结核病流行难以控制的关键原因之一。
2015年，世界卫生组织 (WHO) 提出“终结结核病流行策略”，将LTBI筛查和预防性治疗作为重要措施。2018年和2023年，联合国结核病高级别会议 (UN High-level Meeting, UN-HLM) 又多次呼吁加速推进LTBI的筛查与预防性治疗，控制并减少由LTBI重新激活而导致的新发结核病。我国积极响应WHO号召，大力推动LTBI筛查、干预和管理，取得了显著成效。
一、LTBI防治管理政策逐步健全
我国政府曾在联合国高级别会议上承诺推进预防性治疗LTBI的实施。近年来，我国政府相关部门相继出台一系列旨在加强LTBI筛查和预防性治疗工作的政策文件。2018年《遏制结核病行动计划 (2019—2022年)》明确结核病筛查的重点人群，2020年国家卫生健康委员会办公厅发布《关于印发中国结核病预防控制工作技术规范 (2020年版) 的通知》，进一步确定预防性治疗的目标人群和技术方案。
二、LTBI防治技术措施逐步完善
在防控对象方面，《中国结核病预防控制工作技术规范 (2020年版)》明确重点筛选并优先对以下重点人群实施预防性治疗：(1) 与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童LTBI者；(2) HIV感染者及艾滋病患者中的LTBI者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；(3) 与活动性结核病(ATB)患者密切接触的学生等新近LTBI者；(4) 其他人群，包括需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者，以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的LTBI者。其中，1~3条为重点对象。在感染检测和预防性治疗规范流程方面，中国防痨协会制定发布了《T/CHATA 015—2021儿童结核分枝杆菌潜伏感染检测和预防性治疗》标准、《T/CHATA 038—2024结核分枝杆菌/人类免疫缺陷病毒双向筛查工作规范》等多部标准和指南；同时，国内专家学者也编写了《高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识》、《综合医疗机构结核病发病高危人群的预防性治疗专家共识》等。这些标准、指南和专家共识从LTBI检测原理、预防性治疗对象、治疗时机、治疗方案等问题，形成具有指导性的专家推荐意见，为预防性治疗推广奠定坚实基础。
三、LTBI流行特征逐渐清晰
高磊等通过整合2013年多中心γ干扰素释放试验的LTBI流行病学数据与全国各县 (区) 肺结核发病率的综合分析，估算2013年我国≥5岁人群的LTBI率为18.1%，而≥15岁人群则上升至20.3%，填补了既往相关全国性数据的空缺。近年来，我国北京、上海、广东、四川和广西等省 (市、自治区) 已在肺结核高危人群，以及Gao等在我国部分地区农村人群中陆续开展LTBI筛查，这些结果为我国进一步优化完善LTBI重点人群预防干预措施提供了重要数据依据。
四、LTBI预防性治疗逐步扩大
当前,我国各省结核病预防性治疗工作正处于积极探索与实践的试点阶段。据中国疾病预防控制中心关于我国LTBI的预防性治疗现状的调查结果显示，全国范围内已有21个省级行政单位开展了LTBI预防性治疗试点或研究工作，主要的试点人群为学生密切接触者，少数省级行政单位对成人密切接触者、5岁以下儿童接触者和HIV感染者及艾滋病患者等人群开展了预防性治疗试点。上海、浙江、江苏等省 (市) 已尝试在社区卫生服务中心/乡镇卫生院建立医防融合门诊，提供LTBI筛查和预防性治疗服务。
尽管成绩斐然，但是当前我国LTBI筛查和预防性治疗工作仍面临诸多问题和挑战，主要表现为：(1) 经费投入不足是制约LTBI防控工作推进的关键因素之一。目前，中央及地方各级政府尚未把LTBI防控经费纳入财政常规经费予以保障，工作和研究经费存在显著缺口。(2) 大众和医务人员对LTBI和预防性治疗的认识不足，结核病防治核心知识掌握欠缺，忽视LTBI的潜在威胁和健康风险，尤其是医务人员的低知晓率使得在临床工作中难以准确识别LTBI的高危人群，未来可能导致疾病控制难度加大和医疗负担加重。(3) 预防性治疗接受度低。我国现有研究数据显示，不同预防性治疗方案如6个月异烟肼 (6H)、9个月异烟肼 (9H) 或3个月异烟肼和利福平联合疗法 (3H-P)] 的接受度存在差异，分别为63.9%[、77.9%和76.28%。相关定性研究深入探索LTBI个体拒绝预防性治疗的原因，发现相关因素主要集中于预防性治疗方案、疗程、药物不良反应、感染者对结核病防治知识的了解程度，以及医疗服务可及性等重要因素。(4) LTBI筛查和预防性治疗实施效果缺乏科学评价。近年来，我国虽已积累大量结核感染筛查数据，但是缺乏全国范围内的系统性数据收集与分析，后续预防性治疗实施情况及评估效果的数据收集也相对零散，缺乏完善的信息化系统监测预防性治疗的保护效果与成本效益。
因此，为进一步推动我国LTBI筛查与预防性治疗工作有序高效开展，笔者认为当前以下几方面工作亟待进一步加强。
1.持续加强政府承诺，提高经费投入力度：LTBI筛查和预防性治疗作为终止结核病流行策略的重要组成部分，UN-HLM承诺的关键指标之一，同时也是目前降低结核病发病率不可或缺的重要措施，相关工作经费应由政府予以保障。同时，也应积极争取国家重点研发计划、传染病重大专项和地方各级科技部门的支持，加快科技创新，研发敏感性高、特异性高、操作便捷的新检测技术，优化短程预防性治疗方案，促进LTBI防控工作更加科学有序开展。
2.加大宣传和培训，提高预防性治疗的接受度和依从性：加大公众LTBI健康教育工作，创新宣传方式，切实有效提高公众对LTBI防治知识的知晓率。特别是要加强对医务人员，尤其是基层医疗机构的工作人员的相关知识教育和培训，使其接受和掌握预防性治疗的核心知识和基本技能，并能主动宣传和提供LTBI筛查和预防性治疗服务。对于预防性治疗服药对象，应给予全疗程健康服务，加强不良反应监测，应用“互联网+”技术完善随访管理措施，以保证完成预防性治疗全疗程服药。
3.加强监测，科学评估：建立健全全国LTBI监测评价系统，做好密切接触者、HIV感染者/AIDS患者LTBI数据收集和管理，定期进行统计分析和经济学评估，为各地制定切实可行、具有较高成本效益的筛查策略、精准干预措施提供科学依据。此外，对需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备进行器官移植或骨髓移植者、矽肺患者，以及长期应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂的LTBI者，应进一步收集整理数据资料，明确LTBI流行特征，评估和筛选预防性治疗适用对象和治疗方案，实现精准防控。
综上所述，目前，全球及我国的LTBI负担均较重，防治形势严峻。近年来，我国在LTBI防治政策、防治措施、流行特征和预防性治疗等方面取得了显著成效。但是，要实现2035年终结结核病流行的目标还有很大差距，迫切需要加大LTBI经费投入，进一步完善筛查和干预措施，加大宣传和培训，提高预防性治疗接受度和依从性，加强科学研究和监测评价，实现精准防控，加速推动终结结核病流行目标的实现。
近年来，我国在LTBI防治距离实现2035年终结结核病流行的目标还有很大差距，迫切需要加大LTBI经费投入，进一步完善筛查和干预措施，加强科学研究和监测评价，加速推动终结结核病流行目标的实现。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献 肖文静：起草文章；沈鑫：对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、指导
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编辑：孟 莉
审校：范永德
发布日期：2024-10-21
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