前言
当看到血常规报告中有恶性肿瘤的诊断，可能很多老师会觉得此报告非常好审核，因为此类人群经常服用升白药、某些化疗药物、某些单抗药物，白细胞、红细胞、血小板可能会出现比较大的变化，如低白、贫血、低血小板情况。
但近期遇到的一例，就打破了常规惯性思维，脏器旧瘤未治愈，血液又添新“瘤”。
案例经过
10月29日，患者，男，56岁，临床诊断：肾功能不全。
血常规结果WBC 5.28×10⁹/L，RBC 2.96×10¹²/L，HGB 69g/L，PLT 226×10⁹/L。
肾功能损伤诊断，又有中度贫血，加上年纪又在60岁左右，于是跟实习生同学讲解，以后工作了遇到这种血常规，一定要推片，谨防它是一个血液病。
不过跟同学讲完，自己心里实际也没多少底，因为印象中这个病基本是要65岁以上才多见。
看看血球仪界面，看看有没有什么报警信息的线索可抓。
这界面很“干净”呀，基本没什么有价值的报警信息，WDF散点图也正常。
既然跟同学讲了要推片，自然要手把手实践一下，言传身教很重要。
染色镜检一看，我天，还真是它啊！
上图～
红色：红细胞缗钱状排列（高倍镜）
以前觉得这缗钱状是用古时候串铜钱记忆，现在觉得像家里小朋友的毛毛虫玩具。（这玩具叫：木质百变扭扭虫）
转油镜视野～
红色：红细胞缗钱状排列
红色：红细胞缗钱状排列
油镜下更加清晰好看，成排成串。血片看了，自然要把EDTA采血管颠倒一下，进一步验证。
红色：EDTA管壁“细沙”样附着
红色：EDTA管壁“细沙”样附着
虽然现在逐渐步入寒冬季节，看到管壁“细沙”样颗粒附着，首先会想到是冷凝集，但是别忘了，还有另外一种可能，多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、华氏巨球蛋白血症等球蛋白升高的疾病，也可以引起管壁细沙样颗粒附着。
究其根本，是因为过多的球蛋白中和了部分红细胞表面的Zeta负电荷，导致红细胞之间的排斥力减弱或消失，使得红细胞黏连在一起，放大效果后，就像是颗粒细沙样。
由于患者没有既往的血常规历史记录，说明很可能是新入院，第一次来我院就诊。
那么入院后，临床必然会完善初步的所有基础检查。血常规标本都送来了，生化、发光、免疫肯定是有的。
查询相关报告，生化结果显示：球蛋白67.8g/L。
肌酐、尿素、尿酸也高，说明肾功能确实受损了。临床初步的判断：肾功能不全，是对的。
再来看电解质，血清总钙2.27mmol/L，正常的，说明还没到骨质严重破坏的程度。
到这里，其实线索已经足够了。直接告诉经管医生，该患者多发性骨髓瘤，血片可见红细胞缗钱状排列，未见浆细胞。
临床医生一听，豁然开朗了。原来他们也在找原因，有往这方面考虑了，但苦无依据不够，只停留在猜想层面。
继续查询报告，患者的抗核抗体十项下午也出来了，正常的。
这个检查是什么意思呢？我猜测，临床除了想到肾功能损伤外，也在想排除自身免疫性疾病的可能，特别是系统性红斑狼疮（SLE）。
SLE这个病，我个人的理解是，它可以无差别、随机性的“攻击”人体某一个或多个系统，如“攻击”血液系统，血小板会低。“攻击”肾脏，则引起肾损伤。这就是SLE的狡猾之处，表面看起来是某个疾病，实则是它在背后捣乱。
继续查阅报告，发现尿常规中尿蛋白1+，也能理解，尿干化学试纸条对白蛋白敏感，而患者是球蛋白居多，自然1+也可以解释。
告知了临床医生疾病的方向，自然顺带把免疫球蛋白三项、免疫固定电泳也加做。
免疫球蛋白三项中IgA ＞6g/L，IgG 3.8g/L，IgM正常，说明球蛋白中以IgA为主。
关于IgA为什么不出具体数值，也问了生化组长，说是IgA太高了，再继续稀释的做，或许＞30g/L都有可能（因为此前我们遇到一例），加上稀释倍数越大，误差也越大。
这个结果已经是高于上限的，就有病理性的临床意义了，可以起到提示作用，再进一步稀释做下去，意义不大。
外送免疫固定电泳（标本类型：尿液）回报结果，IgA弱阳性，λ轻链阳性，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-λ并伴有λ游离轻链。（从电泳图谱颜色也可以发现）
后面患者在三甲医院完善骨髓穿刺。
骨髓片提示：浆细胞占42.2%，原幼浆13.2%，其中双核浆细胞、异常浆细胞、核浆发育不平衡较多见。
符合多发性骨髓瘤骨髓象。
仔细看了下该报告，嗯，骨髓片数了500个有核细胞，看片的老师有耐心。
案例分析
（1）这个患者的血常规数据最初是提示贫血，加上肾功能不全，当时虽然有考虑多发性骨髓瘤（MM）可能，但年龄才56岁不对啊。
MM一般都是多见于65岁以上老年人，也有30-60岁的MM，但据病理同事告知，这都是很罕见的。
可真当自己看了血片形态后，发现还是自己局限了，真的有60岁以下的MM。
这个病例，觉得还挺好的，一是可以说明血片的重要性，可以提示某类疾病的方向；二是，看到中度贫血，血球仪又没有报警，很多人会想当然的审核出去；三是，才56岁却是个多发性骨髓瘤。
后续查询电子病历，发现患者原来在两年前就有肝脏恶性肿瘤、胃部肿瘤，而这次住院又发现了血液肿瘤——多发性骨髓瘤，真是旧瘤未愈，又添新瘤。
又见到一例双重打击……上次还是尿毒症+AML患者。
（2）回顾这个案例，其实临床在加做了免疫球蛋白三项和免疫固定电泳前，还顺便加做了一个尿本周蛋白试验，这个我并不是很理解。
因为这个试验，我个人觉得，就是个摆设，很难做到阳性。
翻开全国临床检验操作规程第4版，里面提及需要调PH值以及特定温度，请问有多少实验室能做到？调PH值，有PH计吗？温度的掌控，是用温度计吗？
后来沟通得知，既然考虑了多发性骨髓瘤可能，我院能做的尿本周蛋白试验是必须要做的，因为这也是鉴别诊断中的一环，临床也没办法，或许我想可能医保也有因素掺杂其中。
（3）最后一个疑问，血清IgA都大于上限了，而免疫固定电泳（尿液）IgA却弱阳性，自己查了下原因，原来患者留取的是随机尿，且是做了彩超检查后留取的，而彩超检查前，患者饮用了大量水。
好吧……检验前的不规范操作。
这也说明了，一个好的标本留取，对于结果的准确性是多么重要。检验要跟临床、跟患者讲解标本规范化采集的路，依旧很漫长。
内容来源 | 检验笔记
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
