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近日，三明市第一医院因违法使用医疗保障基金，被三明市医疗保障局处以被处以相当于损失金额1.25倍的罚款，罚款总额高达189870.39元。这一事件在医疗行业内引发了广泛关注，尤其是三明模式作为全国推广的医改榜样，其旗舰医院出现这样的问题，更值得我们深入剖析和反思。
▶ 三明医改违规行为的具体表现
超标准收费：部分医疗服务项目的收费超出了规定的标准。 串换诊疗项目和服务设施：将一些非医保支付的诊疗项目或服务设施，串换为医保可支付的项目进行结算。 分解项目收费：将一个诊疗项目分解为多个子项目进行收费，以增加收费金额。 重复收费：对同一诊疗项目进行多次收费。 将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算：把一些本应自费的医药费用，违规纳入医保基金支付范围。
内部监管不力：医院缺乏完善的内部监督机制，对医疗收费行为的日常监管不到位，不能及时发现和纠正违规收费问题。一些医院没有建立有效的内部审计制度，对医保基金使用情况的审查流于形式，使得违规行为得以长期存在 。
财务和进销存管理混乱：部分医院财务管理制度不健全，医疗药品、耗材进销存记录不完善，耗材使用登记不规范或者缺失。这容易导致串换诊疗项目、多记费用等违规行为发生，也为违规收费提供了操作空间。如安化县盛世康复医院就存在财务管理制度不健全，医疗药品、耗材进销存记录不完善的问题，出现多记理疗费违规纳入医保报销等情况 。
绩效考核不合理：一些医院的绩效考核体系过于注重经济指标，将医生的收入与业务量、收费金额等挂钩，导致医生为了追求个人利益，过度诊疗、分解项目收费、超标准收费等，以此增加医院收入和个人绩效 。
经济损失：医疗机构若存在医保违规行为，会被责令退回违规使用的医保基金，并处以罚款，还可能需支付违约金，这将给医疗机构带来较大的经济损失 。
业务受限：可能被暂停或取消医保定点资格，导致不能用医保卡消费，患者量减少，业务受到严重影响，影响医院的正常运营和发展 。
声誉受损：医院作为救死扶伤的神圣场所，本应以患者为中心，提供合理、规范的医疗服务，违规行为被曝光后，会损害医疗机构的声誉和形象，降低患者对医院的信任度，导致患者流失，长期来看不利于医院的发展 。
▶ 医院管理者的责任与应对
加强内部管理：建立健全医院内部的医保管理制度，明确各部门、各岗位在医保基金使用中的职责，加强对医疗服务行为的监管，确保每一项收费都符合规定。定期开展内部审计和自查自纠工作，及时发现并纠正违规行为。 强化培训教育：组织医护人员定期学习医保政策法规和医疗收费规范，提高他们的法律意识和职业道德水平，使其充分认识到违规使用医保基金的危害性和严重性。通过案例分析、警示教育等方式，增强医护人员的自律意识，自觉遵守医保规定。 完善信息系统：利用信息化手段，加强对医疗收费和医保结算的实时监控，及时发现异常收费行为和违规结算情况。建立医保基金使用预警机制，当出现违规风险时，能够及时提醒医护人员进行纠正。
▶ 医护人员的自律与规范
严格遵守医疗规范：在诊疗过程中，医护人员应严格按照临床诊疗指南和技术操作规范，为患者提供合理、必要的医疗服务。避免过度检查、过度治疗等行为，确保医疗费用的合理性。 正确使用医保基金：医护人员要熟悉医保政策和药品目录，准确掌握医保基金的支付范围和标准。在开具处方、选择检查项目时，充分考虑医保基金的承受能力，优先选择医保目录内的药品和诊疗项目。对于不属于医保支付范围的费用，要向患者明确说明，避免误导患者。 积极参与监督管理：医护人员不仅是医保基金的使用者，也是监督管理的重要力量。在日常工作中，要积极关注医保基金的使用情况，发现违规行为及时向医院管理部门或医保部门举报。通过全员参与，形成良好的监督氛围，共同维护医保基金的安全。
▶ 医保基金使用中的深层次问题
（一）医疗项目价格问题
价格过低：许多医疗项目的价格仍然是二十年前的标准，这导致医院在正常收费的情况下难以维持运营。例如，一瓶盐水的价格甚至不如一瓶矿泉水，这种情况在许多医院普遍存在。如果按照正规收费，十个医院有九个要破产。 价格调整困难：调整医疗项目价格面临诸多困难。如果简单地将老价格翻倍，不仅会引起社会舆论的不满，还可能导致患者负担过重。因此，价格调整成为一个无解的难题。
（二）医院创收压力
创收需求：医院需要创收来维持运营和发展，但医保政策的严格限制使得医院的收入来源受到很大限制。许多医院只能通过一些灰色地带的操作来增加收入，例如超标准收费、串换诊疗项目等。 医保限制：医保基金的支付范围和标准严格限制了医院的收入来源。许多药品和诊疗项目虽然在临床中是必要的，但医保却不予支付，导致医院和患者都面临困境。
（三）医保政策的合理性
政策不合理：一些医保政策的制定缺乏科学依据和合理性。例如，某些药品的适应症限制过于严格，导致医生在临床中无法根据患者的实际病情开药。这种情况不仅影响了患者的治疗效果，还增加了医生的工作难度。 政策执行问题：医保政策的执行过程中存在许多问题。医保局既是政策的制定者，又是执行者，缺乏有效的监督和制衡机制。这导致一些医院在执行医保政策时面临很大的压力，甚至不得不通过违规操作来应对。
（四）医患关系的影响
患者不满：许多患者对医保政策和医院的收费情况缺乏了解，导致对医院和医生的不满情绪增加。例如，一些患者要求输液治疗，但医生根据医保政策和临床指南拒绝输液，结果被患者投诉。
医生压力：医生在医保政策和患者需求之间面临两难境地。一方面，他们需要遵守医保政策，避免违规操作；另一方面，他们需要满足患者的需求，提供合理的治疗方案。这种压力导致医生的工作积极性受到很大影响。
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