【干货】以预算为基础，DRG/DIP工作量为导向的现代医院绩效管理体系新模式

文摘 2025-01-07 15:48 河北

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宗旨:精研医管智慧赋能医院跃升

愿景:践行服务初心促进医质发展纵向贯通医护横向覆盖管理

使命:把握医院需求提升医院价值承载医院信任超越医院满意

PART1

医院绩效变革是大势所趋

《关于深化医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）（以下简称《指导意见》）指出：一是落实“两个允许”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，强化医院公益属性，合理确定医院薪酬水平，完善医院薪酬水平决定机制。二是充分落实医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，医院可采取多种方式自主分配。可结合本单位实际，自主确定更加有效的分配模式。可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。三是逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。四是合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。五是建立健全医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对主要负责人实行年薪制。六是健全以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与医院薪酬总量挂钩。七是提出逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例，在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占医院业务支出的比重。

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

因此，新形势下，贯彻国家医改精神，根据医院的情况和特点调整医院经营理念和模式，优化医院绩效工资分配激励机制和考核机制，深化基于大数据的病种分值管理，按照国家、省、市相关医改文件和医保支付方式，建立有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的医院经营机制和激励机制，向临床一线岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬，充分调动职工工作积极性、主动性和创造性，提升医院的经营能力，促进医院持续、健康发展。

PART2

医院绩效管理现状及问题

随着新医改的深入推进，医院的绩效分配改革已经成为医院改革的重要内容，原有的全成本核算绩效模式在绩效管理过程中存在的问题逐渐凸显。

1. 医院原有的绩效方案类似全成本核算方法，固定成本数额大，容易造成绩效超高或者绩效为负数，超高的科室医院需要进行调控，结余少甚至为负的科室医院又要进行保底，既打击了发展好的科室的积极性，也滋养了发展不好的科室的惰性，不利于科室和医院可持续发展。同时在医院高速发展时，医技科室增长一定会快于临床科室的增长，造成临床和医技科室绩效倒挂的情况，也需要频繁调控。

2. 医院原有的绩效方案核算到科室，在科室内部医护共同进行分配，没有统一的标准，主任强势的医生多分到一些，护士长强势的护士多分到一些，容易造成矛盾，结果也欠失公平。

3. 不同科室主任和医生之间的差距从1.6倍到2.7，差异性较大；护士长和护士之间的差距从1.63到1.91倍，差异较小；医生和护士之间的差距从0.49到0.94，差异较大；主任和护士长之间的差距从0.31到0.69，差异较大。

4. 医院内部不同群体之间的差距也存在不合理的地方，如临床主任和临床医生、药剂和护士之间和医技主任与医技人员之间的差距过大，临床护士长和临床护士和临床护士和临床医生之间差距偏小，医技人员高过临床医生明显不合理，有待进行优化和调整。

5. 科室二次分配方案差异较大，有的科室只是按系数分配，未体现工作量，没有充分调动临床业务科室人员的积极性。

6. 医院的业务收入虽然有一定的增长，但是医院药品和耗材成本支出没有得到明显有效控制，占业务收入支出49%左右的水平，医院人力总成本占比不高，没有达到40%的水平，职工的绩效水平不高，有待提升，但是药品、卫生材料和人员支出总比例基本接近了业务收入的90%，医院的运营压力较大。

PART3

医院绩效改革导向

绩效改革不仅仅是考虑分配的公平性和合理性，更应该提现医院的经营导向和可持续发展。根据医院目前绩效存在的问题，结合国家相关的政策要求和医保支付改革的导向，明确了医院绩效改革的方向，主要聚焦在通过绩效引导科室挖潜力、提效率、调结构、控成本、促增长和强技术六个方面。

PART4

医院绩效分配方法的选择

目前国内医院进行绩效分配主要有几种模式，一是最早的全成本核算，收支结余提成；二是传统的美国和台湾所推动的RBRVS按照诊疗项目计分核算；三是为了适应新的医保支付模式而设计的以预算为基础结合DRG/DIP 病种工作量的综合效率分配模式。

第一种模式是全成本核算，收支结余提成为主要形式的绩效分配制度。这种制度在我国泛滥成灾，它的成因有着当初的历史背景，与当时政府把医院推向市场相适应，采取收支结余或单项提成，满足医院生存和发展的经济需求。收支结余绩效工资分配制度考量的是收入的增加，也必然促使医院的业务收入不断增加，医务人员得到相同的工资绩效工资，业务可以不增长，只要增加病人消费额度，绩效工资数额与工作量间的相关性较差，不能体现科室业务量效率，效率高的收入少，绩效不一定高难以反映实际工作量水平的变化。这个模式不符合国家政策要求和医院发展需要，逐步被淘汰和替换。

第二种模式是RBRVS项目工作量绩效核算。这是从美国和台湾地区引入的一种核算模式，RBRVS是结合物价收费标准对医疗服务项目进行赋值，从服务项目的角度对资源的投入进行评价，衡量医护人员做每一个服务项目投入的资源、风险和贡献，未考虑患者最终的治疗效果。RBRVS在具体的计算过程中，主要是结合目前医疗服务项目定价制定绩效点数，因为目前项目定价与医务人员劳动付出之间存在着不相符的现象，所以工作质量受到一定忽视。RBRVS以绩效点数和工作量为基础，乘以货币转换系数，从而计算出最终的工作量绩效，这种绩效核算方式会导致医务人员倾向于开展绩效点数较高的服务项目或将绩效点数低的项目按绩效点数较高的服务项目进行套收，导致临床科室更愿意选择治疗项目多、效益更好的患者，以追求绩效最大化，不利于三级公立医院落实功能定位和公益性。

RBRVS的设计模式更适用于外科系列科室工作量的评价，通过对三、四级手术项目和新技术项目赋予较高的绩效点数，在考核外科医生的绩效时，就会关注其重大、疑难、新技术的手术量，“干得难”绩效就越高，鼓励外科做难的手术，致力于攻克疑难杂症。而内科系列手术项目较少，多以治疗、检查、化验、药品等医疗服务项目为主，仅对介入手术和重症监护项目等赋予较高的绩效点数，不能充分评价内科系列工作的难易程度和技术水平。同时随着医保支付模式从“按项目后付费”转型“按DRG/DIP 付费”，实行“超支不补，结余留用”的政策，能有效抑制过度医疗行为，医院将采取措施减少大处方和过量检查开单，从而减轻患者负担，在确保患者至上、医疗安全品质的情况下，兼顾效率效能、患者就医体验和住院费用管控，降低医院运营成本。

传统的RBRVS绩效管理以执行项目激励为主，病人多做项目则工作量点数高，绩效相应也越高，与DRG/DIP医保支付导向完全不一致。某医院泌尿、胃肠、肝胆以及心胸4个外科的数据为例，按照RBRVS服务项目绩效点数和DRG病例权重两种方法分别计算评价泌尿、胃肠、肝胆以及心胸4个外科的工作量绩效，除泌尿外科绩效排名不变外，其余3个科室排名都发生了变化，在以RBRVS项目总点数核算胃肠外科绩效最多，而以DRG指标进行核算心胸外科的绩效最高，所以病种的导向与项目的导向是有很大的偏差的。

第三种模式与最新的DRG/DIP医保支付模式相匹配，以预算为基础，在确保符合国家和上级主管部门的规定和标准的基础上制定医院的各项经营指标预算，在确保医院收支结余的前提下，按照国家两个“允许”的要求，预算医院人员支出比例和绩效工资比例，尽可能提高人员收入总量和医务人员绩效工资水平。同时引入DRG/DIP，体现多劳多得，绩优酬优，重点适应医保DRG/DIP支付方式的调整及药激励政策导向，有利于提高医院的经营能力和管理效率。

PART5

现代医院绩效管理体系具体做法

特点一：导向明确

1. 落实国家公立医院薪酬制度改革相关要求

以《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）为基础，结合柳州市当地医改文件，切实落实“两个允许”，建立基于岗位职责的薪酬体系，体现医、护、技、药、管等岗位差异。

2. 符合医保支付制度改革的导向

根据柳州市DRGs支付制度文件，将DRGs 明确纳入绩效工资分配方案，致力于提高服务能力与技术水平，控制医疗费用增长，提高服务性收入比例，同时规划做大、做强门诊服务。

3. 实现医院运营导向的变化

从“挖潜力、提效率、调结构、控成本、促增长、强技术”等方面，提出医院经营导向的新方向，并在绩效方案中予以体现。

特点二：做好绩效项目规划，推进全面高质量发展

1. 根据不同的功能对绩效总额进行划分，激励目标清晰明确，在以工作量为主的分配基础上，兼顾了教学和科研、学科发展、经营管理等方面的因素。

2. 进行医院预算管理，动态确定医院绩效总量和成本控制标准

根据医院的成本支出结构，合理安排人员经费的比例，并确定药品、卫生材料等成本的比例，优化收入结构，在医院收支平衡或略有结余的基础上，保障人员经费的增长，提高职工待遇。

医院总体预算的指标上体现了提高医院服务量，降药品和卫生材料支出，提高人员总支出占比，并确保医院收支平衡。

在人员成本支出预算方面体现了在提高医院服务量的基础上，控制人员数量的大幅增长，降低人员支出的固定部分所占比重，调整医院年度平均分配的部分绩效额度纳入到月度绩效中，增加绩效支出所占比重。

3. 根据医院确定的绩效总量，对不同群体的价值提现进行合理的绩效水平定位

根据《指导意见》中要求，公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，根据医院确定的绩效总量，医院群体绩效差距的平均水平结果，同时结合医院原有的绩效差距情况，对不同群体的价值提现进行合理的绩效水平定位和调整。同时通过各种培训、座谈、方案的解读理解等各种方式做好不同群体职工的思想工作，在合理拉开群体绩效差距的同时确保医院的稳定。定位后医生、主任、护士长增长最多，医技主任下降的幅度大，职能科室科长和行政科员基本持平，其他群体略有增长。

特点三：重点突出

1. 以改善医院收支结构为重点

成本控制是绩效改革的重中之重，根据国家医改政策的要求和医院新会计制度的规定，从医院实际出发，对医院业务活动中所发生的各种收入和支出进行归集和分配，以预算管理为基础，实行医院全成本核算、科室经济核算、收支比例控制和绩效考核，完善激励机制，控制医疗成本，提高经营效益，促进医院可持续发展。

针对医院药品比虽然下降，但次均药费未降低，且科室间药品和耗材支出差距大，药品耗材高总量高比例主要集中在部分科室，根据科室特点进行分类管理。对药品、耗材使用进行预算管理，药品比例与材料收入脱钩，药品、耗材考核结果与医生和主任绩效工资挂钩，分别制定了《柳州市柳铁中心医院临床科室药品收入占比控制指标和管理措施》、《柳州市柳铁中心医院医用耗材成本控制指标和管控措施》等配套文件。将科室药品成本控制的好坏与医生的奖罚挂钩，材料成本控制的好坏跟护士和医生的奖罚挂钩，通过奖励的方式鼓励科室降低成本，通过处罚的方式制约科室增长成本，最终使医院各项成本比例均有不同程度的下降。

2. 以科室负责人绩效工资设计为重点

科主任和护士长由医院聘任，由医院来考核和发放绩效工资，科主任和护士长的绩效工资不在科室绩效工资总额中支付。将医院总体目标分解形成科主任考核目标，实行月度和年度考核并执行。

科主任和护士长要对科室的整体经营绩效负责，因此其绩效考核分配是要以科室人均效率、科室规模、科室经营业绩、科室技术水平、疾病治疗能力等方面为分配依据，科室发展得好，科室负责人绩效就高。科主任和护士长的个人工作量不再绩效分配的主要因素，只要这样才能最大程度的鼓励科主任和护士长想办法做大做强科室，并帮助和培养科室医生和护士成长。

针对不同科室主任和医生差距水平高低不一的问题，对科主任进行统一定位，以科室团队为绩效设计核心，重新规划科主任绩效工资核算方法。

科主任实发绩效=基础绩效+[经营绩效（效率绩效+规模绩效）+管理绩效]×考核结果+三四级手术工作量+门诊工作量±医院其他奖罚金

3. 以临床一线绩效工资设计为重点

根据临床一线的不同工作内容，结合DRGs支付制度，从服务量、工作业绩等方面，重新设计绩效工资分配方案。

临床科室结合国家医院绩效考核指标，以DRG/DIP运行数据为依据，以门急诊人次、DRG/DIP组数、总权重数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、三四级手术、病种结构优化等为主要考核指标，考虑科室学科建设、学术影响和公益性贡献等因素制定科室绩效考核方案，同时制定以医疗组为考核单元的二次分配方案并予以落实至个人。

医技、医辅等科室绩效考核方案以劳动强度、医疗风险、服务质量、服务效率、工作量、满意度等为主要考核指标制定科室绩效考核方案，同时制定以医疗组为考核单元的二次分配方案并予以落实至个人，鼓励多劳多得、优劳优得。

护理单元根据实际占有床日数、出院人次、护理级别、CMI值、护理质量、服务满意度等指标制定护理绩效考核方案，并制定护理单元二次分配实施细则并予以落实至个人。

项目考核主要指标因素包括：

工作数量：门急诊人次、住院人次、护理床日、三四级手术人次、检查人次、体检人次等。

技术难度：CMI值、rw值、手术分级、护理级别等。

规范诊疗系数：药占比系数、医疗服务收入占比、非药物疗法率、医保盈亏率等。

劳动价值：以医疗服务性收入为基础核算单位劳动价值，向诊断、治疗、手术倾斜，与药品、耗材脱钩，着重体现劳务性技术价值。

4. 以科室二次分配为重点

一次分配解决的是激励导向性和公平性的问题，二次分配解决的是个人积极性的问题，为充分调动职工工作积极性，项目组将重点辅导业务科室按技术能力、工作量和工作业绩进行绩效工资分配，建立科室绩效工资二次分配方案，体现职工多劳多得、优绩优酬。

5. 以绩效考核为重点

按照“分层管理、分类管理”的设计原则，分别设计了临床科室医疗、护理、医技科室、职能科室绩效考核方案，并同时设计《柳州市柳铁中心医院DRGs付费考核专项管理方案》，切实保障绩效管理目标的实现。

PART6

绩效改革的成效

（一）某中心医院改革前后的变化情况

1. 医疗收入保持稳定增长，收入结构改善

绩效改革以来，医院医疗收入保持稳定的增长，2022年医院医疗收入6.91 亿，较2021年增长5.2%，其中药品与卫生材料收入下降 1.4%，收入结构得到优化。

2. 医院服务能力提升，次均费用保持稳定

绩效改革以来，医院服务能力提升，2022年门诊人次大 62.6 万，出院人次4.1 万，分别较2021年增长6.4%、2.3%。次均费用上面，门诊次均费用增长4%，住院次均费用增长1.1%，均低于医疗收入增长速度。其中，住院次均药费下降2.3%，住院次均材料费下降2.3%。

3. 绩效工资总量增长与医疗收入增长相匹配

2022年，绩效工资总量较2021年增长6.3%，由于医院收入结构改善，其比例略高于医疗收入增长速度，绩效工资总量增长与医疗收入增长相匹配，结果可控。

（二）广东省某医院改革前后的变化情况

1. 采用同样的绩效分配方法和模式，2020年启动的绩效改革，2021年业务收入增长23%，2022年业务收入增长15.3%，而不含药品的医疗收入2021年增长了58%，2022 年增长了19.5%，药占比从原来的45.8%下降到27.3%。

2. 医院人均产值从2020年的52.3万增长到了72.3 万，人均效率得到大幅提升。

3. 门诊人次2021年增长了34.2%，出院人次增长了21.1%，手术量增长了27.5%，平均住院日从8.7天下降到7.4天，患者的周转加快，绩效工资占比从16.6%提升到 20.7%，职工的待遇得到了大幅度提升。

PART7

绩效改革成效的影响因素

不同的医院采用同样的方法，取得的结果和成效是有差异性的，影响到这种差异性的要素主要会取决于以下因素：

1、执行力强，干脆果断的医院变化程度大。绩效改革牵扯每个职工的利益，问题复杂且敏感，所以绩效改革的时间越长职工的争议会越多，医院矛盾会越大，效果越不明显。从开始启动改革到新方案落地实施的过程最好在2-3个月内完成，要使得医院的变革节奏快于职工的思想反应速度，用变革牵引职工的思想行为，不能反过来，如果用职工的思想反应来左右绩效改革，大家想想，这一定是一个漫长而痛苦的过程。

2、执行过程中偏离度越小，调整频率越少的的医院绩效改革的成效越大。在绩效改革后期的实施阶段职工心态又会有冲突、接纳、努力这三个过程。当科室发现不能再改变医院政策的时候，一些有能力的科室就开始围绕政策调整自己的工作行为和策略，朝着医院期待的方向去努力了，这时候医院就能看到运营数据上的改变和趋势了，改革实际上也是一个博弈的过程，就看谁能坚持，谁能改变谁。

3、医院绩效每年优化调整的比政策常年不变的成效大。绩效方案设计是基于医院当前的政策、问题和发展需要来制定的，一定是一个个性化的方案，而绝不是一个普适性的方案。所以医院每年需要根据医院发展的需要进行优化调整，调整医院目标、调整科室预算、调整绩效项目、调整绩效标准、调整考核内容等等，这样才能跟医院的发展相匹配，发挥出绩效方案最大的激励作用和导向作用。

作者：程江曾华

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