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愿景:践行服务初心 促进医质发展 纵向贯通医护 横向覆盖管理使命:把握医院需求 提升医院价值 承载医院信任 超越医院满意2025年定点医药机构自查自纠工作覆盖范围更广。自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
① 虚构特殊的基因检测项目：声称对患者进行了昂贵的肺部肿瘤特定基因突变检测，但实际上并未进行检测，却收取了检测费用。② 假造高端影像检查：如声称进行了先进的正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，实际并未执行，却向患者和医保机构收费。① 虚构靶向治疗药物使用：谎称给患者使用了某种新型靶向抗肿瘤药物，收取相应的药品费用，但实际上并未用药。② 编造免疫治疗疗程：声称患者进行了特定的免疫治疗几个疗程，但实际上并没有实施这些治疗，却收取费用。① 虚构专业护理服务：如声称安排了高级肿瘤专科护理人员进行特殊护理，但实际上只是常规护理，却按照高级护理服务收费。 ② 假造康复治疗项目：表示患者接受了特定的肺部肿瘤康复治疗，如呼吸功能训练等，但实际上并未开展这些项目，却收取康复治疗费用。
① 伪造患者的症状描述，比如夸大患者的咳嗽、胸痛等症状的严重程度，以支持更昂贵的检查或治疗项目的合理性。② 伪造医生的查房记录，显示医生进行了频繁、详细的查房，但实际上并没有按照记录的情况进行查房。① 对肺部肿瘤的影像学检查报告进行变造，比如修改肿瘤的大小、位置等描述，使其看起来更加严重，以便申请更多的医保报销或收取更高的医疗费用。② 变造病理检查报告，将肿瘤的病理类型描述得更加复杂或恶性程度更高，从而为使用更昂贵的治疗方案提供依据。① 伪造化疗或放疗的治疗记录，包括治疗次数、剂量等信息，实际可能并未按照记录的情况进行治疗。 ② 伪造手术记录，声称进行了复杂的肺部肿瘤切除手术，但实际上可能只是进行了较为简单的手术或者根本没有进行手术。① 同一天内对患者进行了胸部 CT 平扫，又以不同名目再次收取胸部平扫费用，比如将其拆分为不同部位（如分别收取肺上叶、肺下叶平扫费用）。② 多次收取肿瘤标志物检测费用，在短时间内（如一周内）无特殊病情变化情况下，对相同的肿瘤标志物组合重复检测并收费。
① 在进行放射治疗时，已经收取了适型调强放射治疗的费用，又对放射治疗的定位、计划制定等步骤单独重复收费。② 收取了肺部肿瘤切除手术费后，又对手术中常规使用的器械（如某些可重复使用的手术器械包）再次单独收费。① 为患者使用了一种抗肿瘤药物，既收取了药品费用，又以 “特殊药品配置费” 等名义再次收费。 ② 使用一次性医用材料（如一次性引流管），在收取材料费用后，又以 “材料费加收” 等名目重复收费。① 未纳入定点医药机构的第三方机构检验费用、影像费用、基因检测费用违规纳入医保支付。例如，使用未获得药监部门批准的试剂开展检测并进行医保结算。① 医疗机构将抗肺肿瘤相关药品临床试验项目（GCP）全部或部分试验相关费用纳入医保结算。这违反了相关规定，因为科研性、临床验证性的诊疗项目医保不予支付。① 例如，医疗机构在参保人员未实际就诊、乃至未真实患病或者已死亡的情况下，以骗取医疗保障基金为目的，进行虚假住院、虚假治疗、虚假购药等。 | | |
| | 开胸肿瘤射频治疗、开胸止血术、不能与其他手术项目同时计价 |
| | 特胸部肿瘤射频治疗、限无法手术切除或手术禁忌的食管，气管支气管，肺，胸腔，纵隔恶性肿瘤 |
| 《药品目录》限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌。 |
☛ 麻醉科需要注意的医保违规问题：
1. 麻醉药品或者物品与麻醉记录单或者收费项目不符。这一点，是一定要注意的。相信没有哪个麻醉医生能够做到一个不差。因为麻醉工作是高度紧张的工作。麻醉医生，更多的精力是放在保障病人安全上。如果让麻醉医生像个会计一样反复计算费用，可能病人真的很危险。比如，为患者实施了全麻。全麻包括了气管插管，但仍收取气管插管术费用。其实，作为麻醉医生，可能真的不知道全麻包括了气管插管费用。大多数知道这个情况的，都是被医保责罚过的。重复收费问题盘点如下：① 收取“全身麻醉”费用，同时重复收取不插管的全身麻醉、气管插管术、特殊方法气管插管术、新生儿气管插管等费用。② 收取麻醉中监测费，同时重复收取动脉内压力监测费（麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数）③ 收取椎管内麻醉费，同时重复收取椎管内置管术费用。④ 收取椎管内分娩镇痛术费，同时收取术后镇痛费用。⑤ 收取椎管内麻醉费用，同时再收取置管时的局部麻醉费用。⑥ 收取支气管内麻醉、肺灌洗麻醉费，同时重复收取全身麻醉经口气管插管术、支气管内插管术、困难气管盲探气管插管术、纤维支气管镜引导下气管插管术费用。⑦ 开展局部浸润麻醉，收取局部浸润麻醉费，同时收取表面麻醉费用。
如全麻，很多地区的项目收费里明确写了不足一个小时需减收，超过2小时加收，但很多医疗机构并未减收，且经常采取故意超过2小时多几分钟而再加收一个小时的费用。部分患者还会全麻一两个小时以后才开始手术，严重不符合常理。部分医疗机构还会把患者麻醉苏醒期的时间算入麻醉时间来加收费用。其它超标准收费/高靠收费如：
① 疼痛科和康复科开展的神经阻滞治疗、小神经阻滞麻醉等按神经阻滞麻醉进行收费。② 行局部浸润麻醉、表面麻醉、小神经阻滞麻醉收取麻醉中一级或二级监测费用。
③ 对所有麻醉患者均均开展麻醉风险监测与调控服务，并收取相关费用（麻醉风险监测与调控:指麻醉手术前，由麻醉医师对患者围术期困难气道、心血管不良事件、卒中、谵妄、中重度疼痛、恶心呕吐等不良事件，开展一对一风险监测，并出具监测评定报告和围术期个体化监测、干预、调控措施和方案，以降低不良事件发生率，提升围术期安全性）。
④ 以价格低的麻醉方式串换高收费的麻醉项目，如依据《成都市医疗项目价格汇编》不插管的全身麻醉应按照“330100005-1”进行收费，但医疗按照“全身麻醉”原编码和物价标准收取相关费用，导致多收费。
⑤ 开展镇痛泵体内置，未按照规定（附属于其他手术的）进行减收。比如，一个皮下脂肪瘤手术，局麻是外科打的。但是，按照要求，麻醉科要收费的。这样的要求，就很有可能涉嫌滥收。5. 超范围执业
非麻醉医师违规开展除局部浸润麻醉、表面麻醉以外的其他麻醉。如医疗机构无麻醉医师或麻醉医师配备不足，手术医师违规开展全身麻醉、支气管内麻醉、椎管内麻醉等。将麻醉诊疗项目中的步骤分解成多个单独的项目进行收费，导致单独项目计费用金额＞诊疗项目标准收费价格。如手术患者进行为麻醉中监测，不收取麻醉中监测费用，分解为心电监测、血氧饱和度监测、无创血压监测等项目进行收费。将未实际开展的诊疗服务项目，或未实际使用的药品、耗材计入患者医疗费用，或实际收费数量超过临床实际使用或开展情况。如：
① 麻醉诊疗项目计费时常超过麻醉记录单中的麻醉开始至结束时间。
② 麻醉药品收费数量超过麻醉记录单中记录的实际使用量。
③ 术前或术中未开展静脉输血或输液，麻醉记录单无相关记录，但收取相关血液制品或药品费用。
④ 未开展镇痛服务，因术后使用镇痛药物，收取术后镇痛诊疗服务费用。
⑤ 术中未使用神经电生理监测仪进行麻醉深度监测和调节，收取麻醉深度电生理监测费用。
① 不合理用药：超说明书用药、超医保限定用药。
② 不同的患者之间进行麻醉药品“拼药”使用，导致麻醉药品计费数量＞实际临床消耗量。
※ 各地区物价政策有所差异，请以所在地区相关政策为准!1. 虚构医药服务
部分医疗机构针对ICU 监测护理项目繁多、检查治疗项目复杂、医疗技术专业性强等特点，利用患者重症失能，患者家属信息不对等的特征，主观故意虚构参保患者医药服务事实，骗取医疗保障基金。一是通过医院 HIS系统虚记、多记医药服务费用，对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品或耗材进行收费。或对已开展医药服务费用多计收费数量，如：未实际开展监护、监测服务，在无监护、监测记录或结论报告等依据的情况下，收取了心电监护、吸入氧浓度监护、BIS 脑电双频谱指数监护、气道峰压值监护、肺顺应性监护、体温监测、有创血压监测等费用；二是虚构医药服务数量，科室计费数量超过实际开展、使用的服务数量，通过查询医嘱单、护理记录、治疗记录、检查报告单等发现实际服务数量与计费不符，即实际未开展或少开展了诊疗服务但虚记了费用。如：口腔护理、肛周护理、会阴擦洗、人工辅助通便、导尿、引流管更换等计价单位为次，医疗机构在计费时申报医保次数大于护理记录中实际服务次数；呼吸机、心电监护、连续静脉压监护、动态血压监测、连续性血液净化等计价单位为小时，医疗机构计费总时长大于患者实际入ICU 总时长。部分医疗机构利用 ICU病房封闭管理，患者多为重症或失能失智、患者家属无法及时获取相关信息等特殊环境，采用伪造、变造医嘱单、化验单、治疗记录、护理记录等方式， “无中生有”,在参保患者未实际接受相关检查、检验、治疗、护理等服务，乃至患者已死亡的情形下，以骗取医疗保障基金为目的，进行虚假检查、虚假检验、虚假治疗、虚假护理等，主观故意伪造参保患者医药服务事实，模板式、成套式伪造、变造相关检查记录、检验报告、治疗记录、护理记录等。如：在患者没有低氧血症、呼吸肌疲劳、肺泡通气量不足的情况下，ICU 医护人员通过伪造、变造化验检查单、病程记录、重症护理记录等医疗文书，伪造PaO2、PaCO2、PH 值等动脉血气分析结果，潮气量、呼吸频率等呼吸性能指标，伪造患者呼吸困难事实，为患者使用呼吸机等治疗设备，开展呼吸机辅助通气治疗，更甚者不使用设备仅申报呼吸机及相关护理、监测医保费用，以达到骗取医疗保障基金的目的。ICU 科室在为重症患者实际计费过程中，可能会因计费人员对医保政策理解不到位，对收费项目内涵掌握的不熟悉，或是医院 HIS 系统维护错误等原因，出现重复收费的违规行为。检查组可以通过医院 HIS系统中医院服务项目与医保诊疗项目进行对比，并结合住院病历、医嘱、护理记录、治疗记录等文书发现问题，主要的违规形式包括：① 项目内涵中已明确规定包含的项目或不得再行收取的费用，在计费时仍然重复收取费用。如：重症监护项目内涵中明确收取重症监护不得再收取分级护理、无陪伴护理费用，而医疗机构在收取了重症监护费用的同时，仍收取了特级级护理、一级护理、专项护理或无陪伴护理等费用。② 多个组套类收费间存在重复项目导致重复计费，如凝血五项项目包括(部分活化凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原以及 D-二聚体、凝血酶原时间),医疗机构在收取凝血五项同时再单独收取 D-二聚体费用。分解收费是将诊疗服务项目实施过程分解成多个环节分别收费，或将某一诊疗服务项目的费用分解成多个子项目进行收费，其拆分后每个子项目的费用相加，高于该诊疗服务项目费用。如B 超超声常规检查中，腹部(含肝胆脾胰双肾)项目计费价格30元，而单脏器B超检查每个脏器10元(每增加一个加收5元),医院将腹部B 超分解为6个单脏器收费35元，计费总金额高于原项目金额；化验检查血气分析项目计费价格80元，项目内涵中包含血液 PH、血氧、血二氧化碳测定、酸碱平衡分析，医院在实际计费时没有收取血气分析项目，而是分别收取血氧分析60元、血气酸碱分析30元和二氧化碳结合力15元，计费总金额高于原项目金额。结语：2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。2024年末医保局公布了一批自查自纠工作不到位的医疗机构及处置情况，希望医院管理者都能重视这个问题，如果内部医保团队缺少专业性亦可以借助于第三方咨询团队或者医保信息系统。由于微信修改了推送规则，需读者经常点“在看”“点赞”，否则会逐渐收不到推文！请将“医疗视界”设为星标或每次看完后点击一下页面下端的“在看”“点赞”，谢谢大家。![]()
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