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盖伦医管研究院
1.为深入贯彻国家医保支付方式改革要求，建立科学合理的医疗费用结算和医疗服务管理机制，提高医院运营效率和医疗质量，特制定本DRG（疾病诊断相关分组）管理工作制度。
2.DRG管理工作应遵循因病施治、合理诊疗、保障质量、控制成本、规范行为、持续改进的原则，充分发挥DRG在医保支付、医疗服务评价、医院管理等方面的作用，促进医院内涵式发展，提升医院综合竞争力。
本制度适用于医院各临床科室、医技科室、职能部门以及参与医疗服务和管理的全体人员。
（一）DRG管理委员会
组成：由医院院长担任主任委员，分管医疗、医保、财务的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、医保办、病案管理科、信息科、财务部、护理部等相关职能部门负责人以及各临床科室主任。
职责：
负责制定医院DRG管理工作的总体方针、目标和规划，确保与医院战略发展方向一致。
统筹协调各部门之间在DRG管理工作中的关系，解决跨部门的重大问题和争议。
定期听取DRG管理工作汇报，对整体工作进展及成效进行监督、评估和决策，根据实际情况适时调整管理策略。
（二）DRG管理办公室
设置：设立在医务部，作为DRG管理工作的常设执行机构，配备专职的管理人员和数据分析人员。
职责：
拟定并组织实施医院DRG管理工作的具体方案、流程和操作规范，细化各阶段任务和时间节点。
负责收集、整理、分析与DRG相关的各类数据，包括但不限于病案首页数据、医保结算数据、医疗质量指标数据、成本数据等，定期形成综合分析报告提交给DRG管理委员会。
组织开展全院范围内的DRG培训工作，针对不同岗位人员制定相应的培训计划和内容，提高全院对DRG的认知水平和操作技能。
协助各部门落实DRG相关工作要求，对执行过程中出现的问题及时进行调研、反馈，并提出改进建议，跟踪整改效果。
（三）各部门职责
医务部：
督促临床医生严格按照临床诊疗规范和指南书写病历，准确填写病案首页信息，重点关注疾病诊断、手术操作、并发症及合并症等内容，确保诊断及操作的准确性、完整性和规范性，为DRG正确分组提供基础保障。
依据DRG分组结果和相关质量指标，组织制定并实施医疗质量考核方案，引导临床科室合理诊疗、优化医疗服务流程，提高医疗服务效率和质量。
协调处理临床科室在DRG实施过程中遇到的医疗业务相关问题，组织开展多学科协作诊疗（MDT）等活动，提升疑难重症救治能力，促进医疗资源合理利用。
医保办：
及时掌握国家及地方医保部门关于DRG付费的政策法规和具体要求，向全院各部门传达并解读相关政策，确保医院DRG管理工作符合政策导向。
负责审核医保结算清单数据，与病案管理科协同把关数据质量，避免因数据问题导致医保拒付或支付偏差，同时积极与医保经办机构沟通协调，反馈医院在DRG付费过程中的实际情况和诉求。
参与制定基于DRG的医保费用控制策略，协助临床科室合理控制医保费用，确保医院医保基金使用合规、合理、高效。
病案管理科：
严格遵循国际疾病分类（ICD）编码标准和病案首页填写规范，对出院病历进行编码、审核及归档工作，确保每份病历的编码准确性和首页信息质量，提高病例入组的准确性。
定期组织病案编码人员参加专业培训、学术交流活动，邀请专家进行编码指导，及时更新编码知识，掌握最新的DRG分组规则及相关变化，不断提升编码人员业务素质。
配合DRG管理办公室开展病案首页数据质量监控工作，定期抽查病历，对发现的编码错误、信息填写不规范等问题及时反馈并督促整改，建立长效的数据质量提升机制。
信息科：
保障医院信息系统的稳定运行，确保与DRG相关的数据能够在各业务系统（如医院信息系统、电子病历系统、医保系统等）之间准确、及时传输、交互和存储，为DRG管理工作提供可靠的数据技术支撑。
根据DRG管理工作需求，负责信息系统功能的开发、升级和优化，如完善病案首页数据采集模块、建立DRG数据分析平台等，提高数据处理效率和分析的便捷性。
加强信息安全管理，制定严格的数据访问权限控制和保密制度，防止DRG相关数据泄露，保障数据的安全性和完整性。
财务部：
构建基于DRG的成本核算体系，将医院的各项成本（包括人力成本、药品耗材成本、设备折旧、水电费等）合理分摊到各个DRG组，准确核算各DRG组的成本情况，为成本控制和绩效评价提供数据支持。
依据DRG分组及成本核算结果，协助各科室制定成本控制目标和措施，分析成本变动趋势，找出成本控制关键点，引导科室合理使用医疗资源，降低不必要的成本支出。
参与制定与DRG相关的绩效考核方案，从财务维度对科室和个人的工作绩效进行评价，将成本控制、医保盈亏等指标纳入绩效考核体系，激励全院积极参与 DRG 管理工作，提高经济效益。
护理部：
按照DRG管理要求，优化护理工作流程，合理调配护理人力资源，确保护理服务的质量和效率与DRG分组诊疗模式相匹配，提高患者满意度。
协助医务部开展对患者的健康教育工作，指导患者及家属配合诊疗，促进患者康复，减少住院并发症发生，缩短住院日，提升医院整体医疗服务质量和效率。
（一）数据采集
明确各信息系统为DRG数据的主要来源，规定从医院信息系统（HIS）采集患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，从电子病历系统（EMR）采集病历文书、诊断信息、医嘱信息等，从医保系统获取医保结算相关数据。
各相关部门负责确保所采集数据的准确性、完整性和及时性，信息科负责协调各系统间的数据接口，保障数据能够顺利汇聚到DRG管理系统进行集中处理和分析。
（二）数据质量控制
建立多部门协同的数据质量审核机制，医务部、医保办、病案管理科分别从医疗业务、医保政策、编码规范等角度对数据进行审核。重点审核病案首页中主要诊断、其他诊断、主要手术及操作、住院天数、费用等关键信息的准确性和逻辑性。
制定数据质量评估指标，如入组率、入组准确率、主要诊断选择正确率、编码准确率等，定期开展数据质量检查和评估工作，将检查结果反馈给相关科室和责任人，督促其限期整改，并对整改情况进行跟踪复查，确保数据质量持续提升。
对于因数据质量问题导致严重后果（如医保拒付、影响医院绩效评价等）的部门或个人，按照医院相关规定进行严肃处理，同时将数据质量纳入绩效考核体系，与绩效奖金挂钩，强化数据质量责任意识。
（三）数据分析与应用
DRG管理办公室定期运用数据分析工具对采集到的DRG数据进行深入挖掘和分析，分析内容涵盖各DRG组的病例分布情况、平均住院日、次均费用、成本效益、医疗质量指标（如死亡率、并发症发生率等）以及与同级别医院对比情况等。
根据数据分析结果，为医院管理层提供决策依据，制定医疗资源配置计划、调整科室绩效指标、优化诊疗流程等；同时向临床科室反馈，指导其调整诊疗行为，合理控制成本，提高医疗质量，促进各科室在DRG付费模式下实现良性发展。
质量考核指标体系建立：结合国家医疗质量相关标准和DRG管理特点，制定涵盖医疗安全、诊疗效果、服务效率等多维度的质量考核指标体系，明确各指标的定义、计算公式、目标值和权重，确保指标科学合理、可操作性强，例如低风险组死亡率、中低风险组住院时长、治愈率、好转率等指标。
质量监控与评价：定期收集、统计各科室的质量考核指标数据，通过与目标值对比、与历史数据对比以及与同类医院对比等方式，对各科室的医疗服务质量进行全面评估，及时发现存在的质量问题和潜在风险，形成质量监控报告提交给相关部门和科室。
持续质量改进：针对质量监控中发现的问题，组织相关部门和科室共同分析原因，制定具体的改进措施，并明确责任人和整改期限。定期跟踪改进措施的落实情况，评估改进效果，形成质量改进的闭环管理，不断提升医院整体医疗服务质量。
成本核算方法：财务部牵头建立全成本核算机制，按照成本动因和分摊原则，将直接成本直接计入相应的DRG组，间接成本通过合理的分摊方法（如阶梯分摊法、作业成本法等）分配到各个DRG组，确保准确核算每个DRG组的成本构成和成本水平。
成本控制措施：
各科室根据医院下达的成本控制目标，结合本科室DRG分组情况，分析成本结构，找出可控制的成本项目，如药品、耗材、检查检验费用等，制定针对性的成本控制计划，从规范诊疗行为、合理用药、减少不必要的检查检验等方面入手，降低医疗成本。
加强预算管理，将DRG成本控制纳入科室预算编制和执行过程中，通过预算约束和绩效考核等手段，激励科室严格执行成本控制计划，提高资源利用效率，确保医院整体成本处于合理可控范围。
培训计划制定：DRG管理办公室根据医院DRG管理工作推进情况和不同岗位人员的知识技能需求，制定年度DRG培训计划，明确培训对象、培训内容、培训方式和培训时间安排等。
培训内容与方式：
培训内容包括DRG基本原理、分组规则、医保政策解读、病案首页填写规范、数据质量要求、医疗质量考核指标、成本管理等方面的知识和技能，确保各岗位人员能够全面了解和掌握与自身工作相关的DRG知识。
采用多样化的培训方式，如集中授课、线上学习平台、案例分析、现场操作演示、小组讨论等，提高培训的针对性和实效性，增强培训效果。
沟通协调机制：建立定期的DRG工作沟通协调会议制度，由DRG管理办公室召集各相关部门参加，汇报工作进展、交流工作中遇到的问题及解决方案，加强部门间的协同配合；同时鼓励各部门、各科室之间在日常工作中保持密切沟通，及时解决DRG管理工作中的具体问题。
考核机制建立：制定完善的DRG管理工作考核方案，从数据质量、医疗服务质量、成本控制、政策执行等多个维度设定考核指标，明确考核标准、考核周期（月度、季度、年度）以及考核主体（DRG 管理办公室及相关职能部门），确保考核工作的科学性和公正性。
奖惩措施：
根据考核结果，对在DRG管理工作中表现优秀的部门、科室和个人给予表彰和奖励，奖励形式包括绩效加分、奖金发放、荣誉证书颁发、优先晋升职称或职务等，激励全院积极参与DRG管理工作，提高工作积极性和主动性。
对于在DRG管理工作中未达到考核要求的部门、科室或个人，视情节轻重给予相应的处罚，如绩效扣分、批评教育、责令限期整改等，对因工作失误导致严重后果（如医保拒付、影响医院声誉等）的，将按照医院相关规定严肃追究责任。
本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，由DRG管理委员会负责解释和修订。
随着国家医保支付方式改革的不断深化以及医院内部管理需求的变化，本制度将适时进行调整和完善，以适应新形势下的DRG管理工作要求。
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