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2025年1月8日，国家医保局官方网站发布《国家医疗保障局办公室关于印发<医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）>的通知》（以下简称《规程》）,其中多项红线划定，每个医疗机构的每个医师、医技人员都要签署并纳入监管，数字化联网智能监控违规行为，“一医一档”，驾照式计分，医疗保障经办机构根据实施细则，视情节轻重暂停相关人员医保支付资格1-6个月、最长处罚期可达3年。比如：执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的，每次记1—3分，等等。累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
最严处罚，违规并被暂停医保应用的医生基本宣告处罚期内医师生涯的结束。因为违规的机构医生将被通报、公开并标识，并需要让就诊的患者和家属知晓。这意味着违规医师的声誉尽毁，被官方在挂号平台标识违规，基本意味着不会再有患者找这个医师看病。在此次发布的《规程》第三十七条明确规定：定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，通过挂号平台等渠道进行提示，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。多点执业的医师，在一个机构违规并被停止医保资金使用，在其他机构的使用资格也将被暂停。
一次医保违规，伴随医生一生。《规程》第五十七条规定：医疗保障经办机构要依托“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况。此前的新闻发布会曾明确，每个医生、医技人员都将获得医保诚信档案的唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
从处罚机构到处罚具体人，是为了规范医务人员手中的关键“处方权”。在此前9月份国家医保局“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”新闻发布会上，曾明确指出：医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。
近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。
从国际上看，美国、德国、法国等发达国家都有通过医保支付管理，规范医生诊疗行为的相关举措和做法，这是国际上目前规范医生使用医保基金的通用措施。而我们正是借鉴这些国家的成功经验，推行这一举措。《规程》也明确：条各级医疗保障经办机构要分步实施、稳妥推进医保支付资格管理工作。已开展支付资格管理的地区，要在2年内过渡到本规程的框架内。
该《规程》已在2025年1月1日生效并实施。强监管政策下，合规成为了每个医疗机构的必答题。未来，医保违规的成本、处罚措施都将更加严格，而面向具体人处罚，也将进一步规范医师的处方权。
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