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近年来，鼻咽癌的治疗取得了重大突破。大型III期临床试验确立了诱导化疗加序贯同步放化疗作为局部晚期鼻咽癌标准治疗的地位，重塑了临床实践，全身化疗联合免疫治疗也已成为复发或转移性疾病的一线治疗方法，这些都极大改变了患者的预后。但基于目前第八版分期系统，仅部分早期鼻咽癌患者可采用单纯放疗，其余仍需接受放疗联合化疗的综合治疗，其中需要接受化疗的患者接近90%，治疗相关毒性较大。准确的分期系统是实现精准治疗的充分保证。为提高鼻咽癌第八版TNM分期的预后准确性和临床适用性。美国癌症联合委员会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）于国际期刊《JAMA Oncology》重磅发布了鼻咽癌第九版TNM（TNM-9）分期，为临床医生和医学科学工作者制定更精确、细致的治疗方案，科学评估治疗效果及预后，同时指导相关临床研究的设计与开展提供支持与保障。多位国内肿瘤学专家包括麦海强教授、胡超苏教授、潘建基教授、李金高教授、陈晓钟教授等与AJCC/UICC分期委员会代表共同组成的工作组参与了鼻咽癌第九版TNM分期的制定。工作组在全面系统回顾了鼻咽癌解剖标准和非解剖预后因素的相关文章的基础上，开展了一项多中心验证研究对已发表的建议并确定其他影响因素（重点关注解剖因素）进行评估。该多中心研究分析了2014年1月至2015年12月期间具有详细肿瘤特征的鼻咽癌患者，由经验丰富的放疗医生进行审查。2023年12月完成相关数据分析，并通过内部和外部验证进一步证实。AJCC/UICC多学科头颈小组对统计分析和临床考虑因素进行了审查，并达成共识，最终经AJCC循证医学委员评估后批准为鼻咽癌第九版TNM分期。
下图1分别展示了鼻咽癌TNM-8与TNM-9中T分期和N分期的定义标准。可以看出，在第九版鼻咽癌TNM分期中，M0期患者全部降期、M1患者进一步分为IVA和IVB期。▲图1：鼻咽癌TNM-8（A）与TNM-9（B）中T分期和N分期的定义标准对比
基于第九版TNM分期，本文多中心研究中I至IV期鼻咽癌整体降期，其中I~III期患者比例均有所增加、IV期患者比例显著下降，I至IV期鼻咽癌分布比例分别为17.3%、40.4%、38.0%和4.3%（见图2D）。▲图2：鼻咽癌TNM-8（C）与TNM-9（D）中不同分期分布对比下图3展示了本文多中心研究根据TNM-8分期和TNM-9分期系统的生存曲线。
可以看出，根据TNM-8分期，I期和II期患者之间5年OS率没有显著差异（96.7% vs 95.6%；P=0.27）；根据TNM-9分期，I期与II期患者之间的5年OS率具有显著差异（96.0% vs 93.1%；P<0.001）。由于优先使用化疗，IA和接受更强化治疗的IB亚组之间没有显著差异（97.2% vs 95.5%；P=0.47），但IB和II之间的差异是显著的（95.6% vs 93.1%；P=0.001）。▲图3：鼻咽癌TNM-8（A）与TNM-9（B）预后分层对比鼻咽癌第九版TNM分期中，对于T1、T2、T3、T4 的详细定义如下：
T1：肿瘤局限于鼻咽部或浸润至下列任一部位但未累及咽旁：(1)口咽部；(2)鼻腔（含鼻中隔）；T2：肿瘤浸润至以下任一部位：(1)咽旁间隙；(2)邻近软组织受累（翼状内侧、翼状外侧、椎前肌）；T3：肿瘤明确浸润至以下任何骨结构：(1)颅底（包括翼状结构）；(2)副鼻窦；(3)颈椎；T4：肿瘤浸润至以下任何一种结构：(1)颅内延伸；(2)明确的影像学和/或临床颅神经受累；(3)下咽部；(4)眼眶（包括眶下裂）；(5)腮腺；(6)广泛的软组织浸润超出外侧翼状肌前外侧表面。N1：肿瘤累及以下任何一项：(1)单侧颈部淋巴结；(2)单侧或双侧咽后淋巴结。并累及下列全部：(1)最大直径≤6cm；(2)环状软骨尾缘以上；(3)无晚期淋巴结外侵犯；N2：肿瘤累及双侧颈部淋巴结及以下所有情况：(1)最大直径≤6cm；(2)环状软骨尾缘以上；(3)无晚期淋巴结外侵犯；N3：肿瘤累及单侧或双侧颈部淋巴结，并伴有以下任何情况：(1)最大直径>6cm；(2)累及环状软骨尾缘以下；(3)伴有邻近肌肉、皮肤和/或神经血管结构受累的晚期淋巴结外侵犯。l和ll期合并；lll和IVA期降期至ll和lll期；MI纳入lV期；l和lV期进一步细分I期：IA：T1-2，N0，M0；IB：T1-2，N1，M0II期：T1-2，N2，M0；T3，N0-2，M0III期：T4, any N，M0; any T, N3, M0IV期：any T, any N, M1a；IVB：any T，any N, M1b本文作者指出，TNM-9分期中引入的所有变化都是根据之前规定的严格审查程序决定的。对于N分期，新增晚期淋巴结外侵犯（ENE）为N3。但对于ENE的各种定义并未达成一致，因此，目前只纳入了明确参与的相邻结构，其可对OS产生重要影响。N分期的这一变化将确保具有这种不良预后特征的患者根据局部晚期病程得到适当治疗。I分期扩大到包括T1-2N0-1M0亚组，将纠正目前TNM-8分期在I~II期之间缺乏重大危险区分的问题。在这一变化之后，TNM-8 III期和IVA期将分别降级为TNM-9 II期和III期，但将维持当前的分类标准（T3或N2）为中等，（T4或N3）为差。所有M0患者将被分为I~III期，与许多其他实体癌（尤其是HPV相关口咽癌）一致。另一个变化是将I期进一步细分为IA（T1-2N0M0）和IB（T1-2N1M0），因为尽管这两个亚组OS相似，但化疗方案不同，而且IB期患者aHR情况更糟。IV期目前仅用于M1患者。这也是NPC分期中首次引入M分期和IV期，与HPV相关口咽癌相一致。本文作者指出，鼻咽癌第九版TNM分期在主要统计学方面均明显优于第八版，包括危害判别、一致性、结果预测准确性和分布均衡等。据悉，最新版鼻咽癌TNM分期将于2025年1月在全球范围内应用，以进一步为临床医生制定治疗决策、研究人员设计未来试验和癌症流行病学研究提供基本指导！参考文献：
[1].https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2824837
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