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恶性肠梗阻是晚期肿瘤患者常见终末期事件，20%的肿瘤最终发展为恶性肠梗阻
MBO在晚期肿瘤中的发生率为5%~43%，以卵巢癌发生风险最高（5%~51%）、胃肠肿瘤（10%~28%）次之[2]；MBO原发癌中，结直肠癌（25%~40%）、卵巢癌（16%~29%）和胃癌（6%~19%）为前三大癌肿[3]。
MBO患者平均年龄61岁，女性多于男性（1.8∶1），从肿瘤初次诊断到发生MBO，平均时间14个月[4]。
MBO可以是完全或不完全性肠梗阻，小肠梗阻占61%、大肠梗阻占33%、小肠和大肠双梗阻占20%，一段肠梗阻占20%、多段肠梗阻占80%，梗阻部位以回盲部、乙状结肠、结肠脾曲和小肠粘连于盆腔最常见[5]。肠梗阻、营养不良和肿瘤进展三个恶性循环是MBO进展主要病理特征。梗阻后，肠管液体分泌增加、吸收功能下降、肠管强蠕动造成肠管再损伤、肠道菌群失调、肠管扩张、腹腔高压等导致不可逆恶性循环，是MBO患者主要直接死亡原因。MBO患者常伴有中、重度营养不良或恶液质，晚期MBO患者可因腹腔高压加速死亡。营养治疗是MBO重要治疗手段。
MBO治疗强调多学科会诊、整合治疗、分级治疗和精准强化治疗[7]。改善生活质量、延长生存期是MBO治疗的两个主要目标，而恢复肠道连续性经口进食、控制肿瘤进展是MBO患者治疗的主要内容。
包括肠梗阻治疗、抑制炎症、控制疼痛、改善营养和体能等方面，总结为“减、加、抑、激、利、动”六种治疗措施[8]。①“减”指减压引流，有经胃管、经鼻肠管、经皮内镜下胃造口术（PEG）、X线引导经皮穿刺胃造瘘术 （PRG）、肠梗阻导管、支架植入和经皮穿刺等减压方法。经鼻减压有误吸风险，经皮-胃减压有胃肠渗漏风险，合并腹水患者可能导致弥漫性腹膜炎，经皮食管胃造口术（PTEG） 可以减少上述风险，充分减压成功率为88%，严重并发症发生率为 4%[9]，见图2。②“加”指改善营养和体能。全胃肠外营养（TPN）是MBO伴完全肠梗阻患者赖以生存唯一营养来源，但TPN不能作为终末期患者常规治疗，更不能作为一种对患者及其家属的心理安慰。MBO患者家庭肠外营养未能得出对患者总生存时间、生活质量的任何肯定或否定结论，对年轻、肿瘤生长慢、肿瘤未累及重要生命器官的MBO患者仍可获益。选择TPN适应证的一个有效考量是Karnofsky评分>50分。完全性肠梗阻是肠内营养禁忌证，但在放置肠梗阻导管的情况下，选择蛋白质制剂或无渣肠内营养制剂，可获得一定效果。③“抑”指生长抑素，可抑制多种生长激素释放、减少肠道分泌、改善肠壁吸收功能和减轻恶心、呕吐等症状，推荐长效奥曲肽，最大剂量可达到2.2 mg/d，止吐首选抗组胺药或联合中枢性止吐药[10]。④“激”指应用为糖皮质激素和非甾体类抗炎药，推荐甲泼尼龙小剂量、短期使用，和/或使用COX - 2抑制剂如塞来昔布，避免滥用抗生素。⑤“利”指利尿，可减轻肠道和组织水肿、阻断肠管不协调蠕动恶性循环，因 MBO 患者水、电解质平衡紊乱，以保持尿量 1000 ml / d 为宜。⑥“动”指运动和促进胃肠排空。肠道排空推荐用碘海醇15 ml生理盐水稀释口服，3次/d，最大剂量可为100ml/d。口服碘海醇后24h内到达结肠提示粘连性肠梗阻，可以非手术缓解，其预测灵敏度为92%、特异度为93%[11]。碘海醇对MBO的肠梗阻缓解率缺乏充分研究，需要注意潜在肾毒性和消化道出血风险。
MBO转化治疗需要精准强化治疗：①MBO患者经过多轮、多线或跨线化疗，肿瘤耐药性增强；②患者体质差、反复治疗后不良反应累积，对常规治疗耐受性降低；③精准强化治疗才能更有效控制肿瘤，为减瘤和延长无梗阻生存期创造条件。因此，MBO患者特别需要根据肿瘤的基因、代谢、免疫等表型进行精准强化治疗才能获得更好效果。靶向治疗、免疫治疗、代谢治疗、区域性强化治疗、腹腔热灌注治疗、介入治疗等成为MBO经常选用的抗肿瘤治疗方法。
MBO患者是否手术治疗存在争议，而且缺乏手术适应证标准。MBO手术以疏通胃肠道连续性、恢复患者经口进食为主要目标，减瘤为次要目标[14]。主要有肠造口、肠短路、肿瘤姑息性切除、营养管植入、减压管留置、盆腔廓清等手术方式。手术入路有经腹途径、腹膜外途径和超声-内镜引导下小肠-结肠吻合[15]等。腹膜外手术途径能减少术中出血、增加腹膜转移瘤切除机会、减少肠道损伤发生、缩短手术时间等优点。MBO手术是一种高危手术，30d死亡率6%~32%[16-17]。MBO手术严重并发症发生率为7%~44%，包括肠瘘、短肠综合征、肠功能障碍、切口裂开、术后早期梗阻、心肌梗死、心力衰竭、深静脉血栓、肺栓塞、肺部感染、腹腔感染等，预防关键是良好的术前准备、术中避免肠道损伤和尽量保留足够多的肠段[21]。肠瘘是MBO手术常见并发症，全封闭式负压吸引是治疗肠瘘的有效方法和技术。![]()
胃癌、结直肠癌、阑尾肿瘤、卵巢癌和腹膜间皮瘤等来源的MBO患者，即使原发病灶能行“根治”性切除术或最大程度细胞减灭术，腹腔也可能出现肿瘤残留，若患者一般情况允许（Karnofsky评分>70分）、无广泛性腹膜转移（腹膜癌指数<20分）或腹膜后淋巴结转移、无远处广泛转移和小肠系膜中-重度挛缩，建议行腹腔热灌注化疗（HIPEC）[22]。腹腔热灌注化疗机应具有精准控温、精准定位和精准清除三大特征，灌注温度维持在（43.0±0.1）℃、灌注时间为60min、灌注液容量一般为生理盐水4~6L、灌注速度控制在400~600 ml/min。除使用腹腔灌注机器外，也可术中植入腹腔化疗港用于术后腹腔化疗，3~5次为1个周期，推荐治疗6个周期[23]。化疗药物可根据肿瘤种类选择，胃癌多选用紫杉醇、多西他赛、铂类和5-氟尿嘧啶[24]；结直肠癌选用丝裂霉素、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶和伊立替康[22]；妇科肿瘤选用铂类、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康和培美曲塞等[23]；腹膜假黏液选用铂类、丝裂霉素和表柔比星等[25]；肝、胆、胰腺癌选用紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、卡铂、顺铂、5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星和吉西他滨等[22]。也可以根据化疗药物特性、适应证和肿瘤化疗敏感性使用其他药物进行HIPEC。HIPEC治疗常见并发症有心动过速、呼吸抑制、发热和胃肠道反应。心率>120次/min，首先考虑血容量是否不足，应加强补液；呼吸抑制或血氧饱和度降低，应注意麻醉药物和灌注液用量，必要时停止治疗；治疗时患者体温会有上升，但一般≤38.5℃，无需特殊处理，若治疗结束后患者体温>38.5℃需要排除是否合并感染；治疗过程中出现胃肠道反应可给予抑酸、护胃、止吐等对症处理。
术后维持和康复治疗包括营养治疗、控瘤治疗和身心灵康复治疗[26]。营养治疗是MBO整个治疗过程的基础和一线疗法，术后仍优先选择肠内营养[27]：从少量逐步过渡到全肠内营养，从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂，从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂，适当补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫营养素[28]。MBO患者肠功能下降，肠内营养不能满足需求时适当补充肠外营养。有效的控瘤治疗是防止肠道再梗阻和延长生存期的关键， 应遵循精准强化、低毒高效治疗原则，尽量选择细胞周期特异性化疗药物，在减少单次给药剂量可以达到“低毒高效”目的；如具有分子靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗适应证，应综合考虑。MBO患者需要长期治疗，合理安排治疗周期，避免无效和过度治疗。
MBO患者肿瘤、脏腑、机体三维代谢重编程明显异常，患者“虚、毒、瘀”证候突出，可以根据“虚、毒、瘀”证候与三维代谢重编程之间的对应关系进行“态-靶”辨治[29]。中药具有调控代谢重编程的作用，在控制肿瘤生长、与其他治疗方案协同抑制肿瘤进展等方面能发挥重要作用，如大剂量维生素C联合促氧化中药腹腔灌注治疗[29]、芳香类中药联合腹腔热灌注化疗[30]、扶正固本中药联合免疫检查点抑制剂[31]等均证实具有较好抗肿瘤作用，不良反应小。中医内治、外治如中药穴位外敷、中药保留灌肠、针灸等对改善MBO患者肠功能具有作用。小承气汤能促进肿瘤、脏腑和机体的输泄代谢，是促进MBO患者解毒、化瘀常用复方[32]；四黄水密腹部外敷除促进肠蠕动外，尚可减轻肠道水肿，有利于阻断MBO患者肠梗阻恶性循环[33]；四磨汤能增强食欲、改善肠道菌群和轻度促进肠蠕动，也是改善MBO胃肠功能的常用中药制剂[34]。
（1）MBO定义需要同时符合4条标准：①临床确诊为肠梗阻；②屈氏韧带以下肠梗阻；③有腹膜转移；④难于治愈。（2）MBO是恶性肿瘤终末期常见事件，肠道梗阻、营养不良、肿瘤进展3个恶性循环是MBO主要病理生理学特征。（3）MBO影像学具有3个特征性表现[35]：①小肠及其系膜受累呈现“珊瑚”征或脑回征；②结肠受累呈现“腊肠”征；③小肠受累呈现“蚕茧”征或“线粒体”征，见图2。（4）MBO诊疗需要实施“多学科会诊、分级治疗、整合治疗、精准强化治疗”等策略；采取“基础治疗、转化治疗、手术治疗、维持和康复治疗”的分级治疗有利于明确MBO的阶段性治疗目标和提高治疗效果。（5）恶性肠梗阻基础治疗按照“减、加、抑、激、利、动”6字方针实施，有助于提高MBO药物治疗规范化水平；胃肠减压是MBO基础治疗重要内容，根据患者具体情况选择合适的胃肠减压途径和方法；适当应用益生菌，避免滥用抗生素。规范的基础治疗能使40%~60%初诊MBO患者经口进食甚至完全满足目标需要。（6）MBO患者转化治疗应遵循“精准强化”治疗原则，根据肿瘤生物学特征、患者全身情况、药物抗肿瘤机制和不良反应、药物药代动力学特征和协同作用机制、治疗途径等综合情况选择低毒高效治疗方案。（7）手术治疗对部分MBO患者仍具有积极意义，可以明显延长患者生存期、改善患者生活质量。解除梗阻、恢复经口进食手术主要目标，减瘤是手术次要目标。手术适应证：①预期患者生存期≥3个月；②患者及家属对病情进展和预后有充分认识，对手术严重并发症高发生率有充分思想准备。③ASA分级≤4分或CCI评分≤12分；④Henry评分≤3分；⑤术前评估有≥100 cm可利用小肠段；⑥MBO患者肠坏死、穿孔等急性、致死性并发症。（8）MBO手术死亡风险和严重并发症发生率高，术前精准评估、充分准备是降低MBO围手术期死亡率和并发症的关键因素。（9）术中或术后HIPEC对MBO患者具有一定抑制肿瘤进展作用。接受多次肿瘤细胞减灭术（CRS）+HIPEC治疗可显著延长腹膜转移癌患者的生存期（与单次手术相比中位生存期延长了 5 倍），与首次手术相比并发症未见明显增加，76.4%的患者在多次CRS +HIPEC手术后达到了R2a切除或更好的切除状态[36]。（10）延长生存期、无梗阻时间和居家时间是目前评价MBO手术治疗或药物治疗效果的3个客观指标[37]，目前MBO治疗多以回顾性临床试验为主，高质量的随机临床试验较少，也缺乏以生活质量或经济学指标为试验目标的临床研究。（11）基于肿瘤“虚、毒、瘀”代谢重编程病机理论和中医药代谢调控机制，MBO患者使用中医药进行代谢调节治疗有助于延长患者带瘤生存期、无梗阻时间和提高患者生活质量，推荐患者在精准强化抑瘤治疗时联合中医药进行“态-靶”辨证治疗；大剂量维生素C静脉注射可以通过促氧化和表观遗传机制产生抗肿瘤作用，而且不良反应较小，肿瘤K-ras基因突变、多线治疗耐药的MBO患者推荐使用，与促氧化中药复方制剂联合应用具有协同抗肿瘤作用。（12）MBO并非不治之症。MBO患者初诊后中位生存期为26~192d[14]，并且与MBO原发肿瘤类型相关[38]（图5），但MBO患者经过规范化的综合治疗仍有获得较长时期带荷瘤生存的机会，年轻、一般情况好、肿瘤呈现惰型进展的MBO患者。来源：中国抗癌协会. 恶性肠梗阻治疗中国专家共识(2023年)[J/CD]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2023, 10(6): 729-736.
