1、肺结节经常会干扰小细胞肺癌的分期诊断。通常内科医生会“升分期”，局部治疗（外科、放疗科）医生会“降分期”。典型的肺转移形态为圆形，“挂果征”。本例患者的肺结节伴钙化、长毛刺，更倾向于良性结节。对于可能会影响治疗决策的情况下，建议尽量穿刺明确。对于确实无法病理明确的患者，我更倾向于将局部治疗加入进去，给患者一个根治机会。
2、小细胞肺癌的靶区勾画，通常强调要将化疗前累及的淋巴结区画入CTV。本例患者化疗前右下肺11-14组均有淋巴结转移，如果将这些部位都包入靶区，靶区将非常大，恐很难做到根治性放疗剂量。该患者化疗后12-14组淋巴结消失，我们将CTV画到11组，大大缩小了靶区。随访3年余无复发。
3、基于BID方案的两项随机对照加量研究提示在安全前体下提高可见病灶的放疗剂量，可以转化为生存获益。但两项研究的结果都显示，PFS曲线在后程有闭合的趋势，但OS曲线呈持续分开。我的理解是高量照射对胸内控制更好，后续如果出现胸外的进展，还可以联合系统治疗和放疗取得长期控制。我现在的临床实践是将GTV做加量（54Gy/30F,BID），CTV保持标准剂量（45Gy/30F,BID），尽量降低肺（lung-GTV, V20小于20%）和食管（Dmax＜48Gy）的剂量。
4、诊断复发要谨慎。本例患者在放疗结束10月时出现肿瘤标准物升高，肺结节增大，PETCT显示的肺门淋巴结高代谢，高度疑似复发。可能有些医生基于这些证据就会开始二线治疗了。但本例患者随访至今（3年余），未做任何干预，肿瘤仍持续控制，所以后线治疗的启动要谨慎，尽量要取得病理证据。
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