脑转移瘤（BM）是最常见的颅内恶性肿瘤，其严重危害肿瘤患者的预后、生活质量等。20%–40%的恶性肿瘤发展过程中会出现脑转移。
1、药物选择主要取决于肿瘤组织学类型和分子学特征，与转移瘤所在部位无关。
2、除传统化疗外，可选择烷化剂替莫唑胺和抗血管生成药物贝伐珠单抗。如果可行，应尽量行BM穿刺，根据 BM而不是原发肿瘤的分子遗传学检查，选择肿瘤特异性靶向治疗和免疫治疗。
3、血脑屏障透过率高的药物可能对脑内病灶控制更好。应根据颅内和颅外病变情况、既往治疗情况以及不良反应等，进行治疗决策。
肺癌脑转移的药物治疗
无驱动基因突变的非小细胞肺癌患者
伴无症状或轻微症状脑转移，应单独采用一线免疫检查点抑制剂（PD-L1表达≥ 50%），或化疗整合免疫检查点抑制剂（PD-L1表达< 50%）治疗。可选用帕博丽珠单抗或纳武利尤单抗。程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂和细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白4（CTLA-4）抑制剂双免疫治疗，整合或不整合化疗，均对脑转移灶有明显控制作用。
驱动基因阳性的非小细胞肺癌患者
广泛期小细胞肺癌患者
标准治疗是铂类和依托泊苷整合化疗为基础的方案，在此基础上可加用免疫检查点抑制剂，可尝试应用于脑转移患者。
乳腺癌脑转移的药物治疗
HER2阴性乳腺癌脑转移患者
可用传统化疗药物，如卡培他滨、环磷酰胺、长春新碱、甲氨蝶呤、顺铂、依托泊苷、长春瑞滨、吉西他滨等。
靶向治疗可使HER2阳性的脑转移的乳腺癌患者获益
①对HER2阳性的患者，一线治疗应首选以曲妥珠单抗为基础的整合化疗方案，如THP（紫杉醇联合 曲妥珠单抗及帕妥珠单抗）方案。对初始无脑转移的患者，加用帕妥珠单抗可延缓脑转移发生。拉帕替尼整合卡培他滨的方案可作为一线治疗。
②对既往接受过曲妥珠单抗治疗的患者，可选用拉帕替尼整合卡培他滨的方案。对既往接受过曲妥珠单抗整合紫杉醇化疗的无症状脑转移患者，二线使用恩美曲妥珠单抗较拉帕替尼整合卡培他滨，能进一步延长平均生存时间（26.8 个月 vs. 12.9 个月）。
③对既往接受过2种以上靶向治疗的难治性 HER2阳性乳腺癌患者，奈拉替尼整合卡培他滨，较拉帕替尼联合卡培他滨能延迟脑转移相关症状的出现。接受过抗HER2治疗的进展的晚期乳腺癌患者，在曲妥珠单抗整合化疗的基础上，加用Tucatinib 可降低颅内进展风险和死亡率。
④对既往接受过放疗或手术的脑转移患者，可使用奈拉替尼整合卡培他滨。
1、对微卫星稳定型结直肠癌，可使用化疗整合贝伐珠单抗治疗。
2、对微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复蛋白缺失（dMMR）的结直肠癌，可使用免疫治疗整合化疗或放疗。
1、有多重症状的BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，或类固醇激素控制不佳的黑色素瘤脑转移患者，应接受达拉非尼整合曲美替尼治疗。
2、对伴或不伴BRAF突变的黑色素瘤脑转移患者，伊匹木单抗整合纳武利尤单抗均可作为一线治疗的优选方案。
3、传统的化疗药物，例如替莫唑胺、达卡巴嗪、福莫司汀等，对黑色素瘤脑转移患者疗效有限。
除上述全身治疗方案外，局部药物治疗也可发挥控制脑转移病灶的作用。
鞘内注射是通过腰椎穿刺，将化疗药物注射入蛛网膜下腔，达到杀伤脑脊液内肿瘤细胞的目的。常用的化疗药物包括甲氨蝶呤和阿糖胞苷。值得指出的是，鞘内注射是脑膜转移重要的治疗手段，但对脑实质转移疗效并不明确。
1、类固醇激素仅考虑用于有症状的患者。
2、不应给予抗惊厥药物一级预防。出现癫痫发作后，适时使用抗癫痫药物。
3、甘露醇或利尿剂可用于治疗颅内压升高所致的恶心、头晕、头痛等。
4、若脑转移导致静脉血栓形成，应给予低分子肝素抗凝治疗。
参考文献：
[1].肖建平,马玉超,王洁等.中国肿瘤整合诊疗指南——脑转移瘤[J].癌症,2023,42(06):304-318.
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