肝衰竭
近期，2024版肝衰竭诊疗指南颁布！根据国内外最新研究成果，在2018版指南基础上，该版指南有多处内容更新。
临床基于基础肝病病史、起病特点及病情进展速度，将肝衰竭分为4 类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亚急性）肝衰竭［ACLF或SACLF］和慢性肝衰竭（CLF）。
1. 定义修订
参考文献[1-2]
简单来说，2024版指南中 ALF、SALF 发生的时间点由原来的 2周内、2～24周分别更新为 4周内和 4～24周；ACLF的定义描述更为全面。
2. 临床诊断标准
参考文献[1-2]
临床诊断 ALF，新版指南删除了 TBil≥10倍正常值上限或每日上升≥17.1 μmol/L，淡化了胆红素水平的阈值，更加突出了 ALF的肝性脑病特征。
基于我国乙型肝炎相关ACLF人群特征的 COSSH-ACLF诊断标准，循证医学证据等级较高，被新版指南采纳。
ACLF1级（早期）：肝衰竭（TBil≥12 mg/dL）合并 1. 5≤INR<2. 5，或合并肾功能障碍（肌酐1. 5～1. 9 mg/dL），或合并Ⅰ～Ⅱ级肝性脑病。 ACLF2级（中期）：出现2个器官衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）。 ACLF3级（晚期）：出现3个或3个以上器官衰竭（肝、肾、脑、凝血、呼吸和循环）。
新版指南从脏器衰竭的角度认为，COSSH-ACLF 标准的1、2、3分级分别相当于2018年版指南中ACLF的早、中、晚期。
图片来源：摄图网
在我国引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒HBV），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭多见于遗传代谢性疾病。
2024新版指南中，新增了自身免疫性肝炎相关肝衰竭的二线和三线治疗方案：
吗替麦考酚酯、他克莫司和环孢素，可作为使用标准疗法（泼尼松龙单用或联合硫唑嘌呤）无效的自身免疫性肝炎患者二线用药；
西罗莫司、英夫利昔单抗和利妥昔单抗等可作为三线用药。
肿瘤患者在接受 ICIs治疗前应进行评估，并在治疗过程中进行肝脏功能的监测。在ICIs所致的3级以上肝损伤患者（ALT≥5~20×ULN，TBil≥3~10×ULN）中，应立即停用 ICIs，开始使用肾上腺皮质激素治疗（甲基强的松龙1～2 mg·kg−1·d−1或相当剂量激素），如治疗3～5d后无明显改善，可考虑加用麦考酚酯或他克莫司。药物治疗效果不佳时，尽早联合人工肝治疗。
近年来随着肝移植领域新技术的不断涌现，禁忌证不断减少，新版指南对肝移植的适应证与禁忌证进行了较大更新：
由以上表格可以看出：
适应证方面，新版指南新增了超紧急状态患者拥有供肝分配最高优先级；新增AARC ACLF Ⅰ～Ⅱ级治疗 1周内评分无下降患者和AARC ACLF Ⅲ级患者应优先行肝移植治疗。对于合并肝癌的肝衰竭患者，在原适应证基础上，新增无肝外转移的陈述，更为严谨。新增对于合并严重肾损伤或终末期肾病的肝衰竭患者可考虑肝肾联合移植。
禁忌证方面，2024版指南在肝移植的禁忌证较 2018 年版指南明显减少。
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参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组 . 肝衰竭诊治指南(2024 年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2024, 40(12): 2371-2387.
[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组, 中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南(2018年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(1): 38-44.
