胃食管反流病（GERD）是一种常见的慢性消化系统疾病，是由胃十二指肠内容物反流至食管或口腔引起不适症状和（或）并发症的一种慢性疾病。近年来，GERD患病率较高，且呈现明显上升趋势。
但在临床实践中，GERD患者常出现不典型首发症状（如咳嗽、胸痛、上腹痛、嗳气、咽喉不适、哮喘等）。由于医生对疾病认识不足或患者惯性思维首次就诊于其他科室，经常会导致临床误诊、漏诊，进而耽误病情诊治。
入院确诊经过：入院后患者进行了一系列相关检查，如一般检查，患者一般情况可，双肺呼吸音无明显异常，咽微充血，心肺未闻及异常；辅助检查包括血常规、心电图、胸部CT及X线检查等，5例均行肺功能检查未见明显异常，支气管舒张试验阴性。
分析以上病例，5例 GERD患者的主要表现为反复咳嗽，咳嗽症状夜间较重，伴有咳痰、胸闷、咽痛等症状，均误诊为支气管炎。
思考一：GERD患者为何会有咳嗽等呼吸道表现？
原因在于反流的胃内容物被吸入气道，刺激咽喉、气管，引发咳嗽、喘息症状；同时反流物刺激食管下段的迷走神经末梢，通过神经反射引起支气管痉挛和气道狭窄，导致呼吸困难、胸闷。
患者长期反流导致食管和气道出现慢性炎症，增加气道的反应性，使患者出现呼吸道症状。咳嗽症状夜间较重是由于夜间反流物更易吸入气道，致患者出现夜间咳嗽等症状。
鉴别要点
GERD 病变位置主要为胃与食管，临床主要表现为持续反酸、嗳气，还会出现呼吸道症状，与支气管炎相似。但是该病患者呼吸道症状一般出现于饱餐后或平躺时，若不仔细询问患者临床症状的主要特点，完善消化道疾病相关检查，误诊概率较高。
支气管炎病变部位主要为支气管，以咳嗽、咳痰等呼吸道症状为主，一般是由于细菌感染、吸入有害物质、病毒感染引起，且使用抗生素和支气管扩张剂等药物治疗有效。
思考二：导致误诊的原因有哪些？
患者方面：患者文化水平不高，对该病不了解，当出现咳嗽等呼吸道症状时，会出现惯性思维，误认为与呼吸道感染疾病有关，首次就诊于耳鼻喉科或呼吸科，一定程度上影响医师判断。 医师方面：患者就诊时主诉为呼吸道症状，医师缺乏对胃食管反流病的警惕，思维较局限，因此给出错误诊断。5例患者均于初诊时误诊。
5例患者就诊时主要表现为反复咳嗽，伴有咳痰、胸闷、咽痛等症状，医生思维局限，经治疗后反复发作，导致疾病进一步发展，出现明显消化道症状，才进一步确诊。
5例患者确诊前均未进行此类检查，且大多数医院不具备食管 pH 值测定、压力测定等检查条件，导致误诊。
患者为呼吸道疾病所致的咳嗽时，咳嗽时间分布较为规律；而胃食管反流导致的咳嗽多发生于饱餐后或平躺时。本组5例均忽略了患者主诉咳嗽的时间，出现误诊。
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为减少 GERD的误诊情况，建议从多方面采取措施：
首先，要强化临床医师尤其是非消化内科接诊医师对 GERD呼吸道症状知识的认识。对比呼吸内科疾病，明确鉴别点，各科室共同探讨误诊病例差异，加强理论知识学习。 其次，重视 GERD知识普及，拓宽诊断思维，提升门诊医师学习积极性。 再者，医师要详细询问患者主诉特点、症状发生时间等，针对性检查。全面细致分析病情，不能仅凭症状诊断，要综合临床资料。 若当前治疗方案效果差，及时分析，跳出呼吸道疾病思维局限，完善内镜等检查以排除不确定疾病，从而准确确定是否为 GERD，避免因认知不足、表现复杂等因素造成的误诊情况发生。
误诊及确诊经过：12例病初均误诊为心绞痛，误诊时间5~40d。所有患者均先予抗血小板聚集、扩张冠状动脉等抗心绞痛常规治疗。
所有患者按误诊疾病治疗后效果不佳，考虑是否有消化系统问题而行胃镜检查。其中6例见食管黏膜破损，2例长径<5mm，4例长径>5mm；6例见黏膜破坏有融合。所有患者均符合胃食管反流病胃镜诊断标准，确诊为胃食管反流病。
治疗8周后行胃镜检查评估疗效，所有患者胸痛症状均消失或缓解，治愈8例，显效及有效各2例。
思考一：GERD患者为何会出现胸痛表现？
由于胃、食管和心脏自主神经在第4、5脊神经交叉，GERD患者胃酸刺激食管黏膜化学感受器所产生的神经冲动，可以传入第4、5脊神经，造成患者胸痛程度、放射情况及发生规律与心绞痛十分相似。
12例患者中，部分患者心电图检查存在ST-T段改变，因此被误诊为心绞痛。但有研究表明：多因素可以影响ST-T段改变，比如睡眠质量差、电解质紊乱、情绪过度波动、饮食不当等。故ST-T段改变只能提示心绞痛风险，作为心绞痛的辅助诊断依据，最终是否确诊为心绞痛，还需结合临床症状和其他检查结果。
鉴别要点
①诱因：心绞痛发生多有诱因，如过度疲劳、睡眠质量过差、情绪波动过大，经过适度的休息、稳定情绪等调适并含服硝酸甘油，胸痛症状可以迅速消失。胃食管反流病诱因相对较少，多与不良饮食习惯有关。
②时间：心绞痛持续时间一般<15 min；胃食管反流病引起的胸痛持续时间则多>15 min，甚至可达60 min乃至更长。
③一般情况下，心绞痛患者舌下含服硝酸甘油可在 5min内有效缓解疼痛，但该方法对胃食管反流病引起的胸痛效果欠佳，而且起效时间往往>5min。
④心绞痛与胃食管反流病患者行心电图检查时，虽然都有可能出现ST-T段压低，但是心绞痛患者心电图运动试验多呈阳性，胃食管反流病患者则多呈阴性。因此，对于心电图运动试验阴性者应及早行胃镜等相关检查。
⑤从疼痛部位来看，心绞痛多涉及心前区，为压榨样疼痛或闷痛；胃食管反流病则有很强的烧灼感。
思考二：如何防范误诊情况出现？
为避免误诊情况的发生，我们需要从医务人员和患者两个层面入手：
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针对首诊未确诊者要做好治疗跟踪，及时了解患者治疗进展，经常规治疗无效后，接诊医师要立即引起重视，并采取会诊等多项措施，以尽快确诊，从而最大限度减轻因误诊给患者带来的生理和心理痛苦。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组胃肠功能性疾病协作组食管疾病协作组．中国胃食管反流病诊疗规范［J］．中华消化杂志，2023，43（9）：588-598．
[2]陈紫兰,冒朋飞.误诊为支气管炎的胃食管反流病临床分析[J].临床误诊误治,2024,37(12):22-25.
[3]李娟,董艳丰,马振成.胃食管反流病12例误诊心绞痛临床分析[J].临床误诊误治,2020,33(04):10-13.
