呼/吸/治/疗
支气管镜
急危重症临床应用
总论
从1897 年德国的 Gustavkillian首先用食管镜从气道内取出异物开始，支气管内窥镜从硬质气管镜、纤维支气管镜 （1966年池田茂人发明），发展到电子气管镜，至今已有120多年历史。随着便携式支气管镜技术上的不断改进，支气管镜被广泛的应用在呼吸科及其他的科室，特别是在急诊科危重患者的抢救及监护治疗中发挥着越来越重要的作用。
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Part.01
气道解剖
上呼吸道
在各个鼻甲的外下方，分别形成上、中、下三个鼻道。通常可弯曲支气管镜可经过下鼻道进入鼻后孔。但如果下鼻道无法通过时，亦可选择中鼻道进入鼻后孔。如果仍无法通过则只有改用经口腔径路。
气管、各级支气管
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Part.02
气管镜构造
/ 气管镜 /
构造
主要包括：操作部（长度5-6cm)、插入部、弯曲部、前端部（长度5-8mm）、光导接头及视频接头，光源、图像处理装置及监视器及计算机存储系统。
1．前端部：前端部为纤维支气管镜的先端硬质部，长度为5～8 mm;外径为 1.6～6.3 mm-因型号不同而异，分别有物镜/微型摄像头CCD、导光窗、吸引和活检工作孔组成。
2.弯曲部：弯曲部位于内镜的前端部之后，长为5～6 cm。分别由多个环状金属管（内有 2根钢丝）、金属网和橡皮乳胶管组成。
钢丝的一端固定于弯曲部的前端，另一端与角度控制旋钮相连。通过调 节操作部的角度控制钮，分别拉动内置的 2 根钢丝，可使弯曲部的弯曲度向上可达 130°～180°，向下可达 90°～ 130°。与消化内镜不同，由于消化内镜内有4根钢丝，因此可作四向运动。而纤维支气管仅能作上、下运动，如需向左、右方向运动，则需通过握镜的左手手腕的运动来实现。
3.插入部：为镜身部分，内有玻璃纤维导光束、导像束、吸引和活检管，由金属编织管作附管，外套富有一定弹性和韧性的聚氨酯塑料管作外管。此部分可弯曲，但不可过度弯曲，以免将其内的玻璃纤维折断。纤维支气管镜插入部的长度一般在 50 cm 左右，其外径因支气管镜的型号不同而异。
4.操作部：由角度控制钮、吸引控制阀、活检工作孔道入口组成。
种类 | 导像系统 | 像素 | 图像显示 |
电子支气管镜 | 图像传感器 视频处理器 监视器 无网格，不会出现黑点 | 3～50万 图像更清晰 | 显示器 |
导光纤维支气管镜 | 物镜 导光纤维 目镜 有网格，纤维断裂形成黑点 | 1.5～3.5万 | 目镜或接摄像显示系统 |
Part.03
气管镜操作基础
a.详细了解病史，体格检查，实验室检查，有目的地进行气管镜检查；
b.严格掌握适应症；
c.了解病人血小板计数，出凝血时间；筛查血源性传播疾病；药物（局麻/镇静）过敏史；
d.对老年及有慢性心肺疾病的病人，了解其血气分析，肺功能，心电图检查结果；
e.阅读病人近期正侧位胸片或胸部CT，以明确病变位置，协助诊断；
f.向病人讲明检查的目的、意义、安全性及配合检查的有关事项，使病人消除顾虑，解除紧张情绪，并签署手术同意书；
a.术前常规检查血小板，出凝血时间，摄正侧位胸片，必要时检查心电图、血气分析、肺功能、胸部CT等；
b.拟行活检者，提前停用抗凝；
c.慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者在支气管镜检查术前应预防性使用支气管舒张剂；
d.局麻，术前4-6h禁食、2h禁饮；全麻，术前8h禁食、2h禁饮；经胃肠管给予肠内营养者，1-2h禁鼻饲，术前抽净胃内容物。
e.取出口腔义齿。
f.建立静脉通道，以便术中给药。
g.检查时病人头部用消毒巾包裹。并用75%酒精纱布擦试鼻、唇周围皮肤。
a.术前仔细检查纤支镜各部位，检查并连接吸引装置，检查并连接光源；
b.纤支镜的插入部分、活检钳、细胞刷消毒。
c.积痰杯、注射器等。
a.无菌水
b.生理盐水
c.镇静麻醉药
d.止血药
e.支气管扩张剂及糖皮质激素
f.内镜润滑剂等
局部麻醉首选利多卡因：
鼻部麻醉推荐使用2%利多卡因凝胶
——喷雾法或雾化吸入法、气管内滴注法、含漱法、环甲膜穿刺法
“边麻边进”：鼻腔——咽喉部——声门——气管——隆突——支气管
推荐最大剂量不超过 6~7 mg/kg。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时应适当减量。
1%麻黄素滴鼻， １：10000肾上腺素1～2 ｍＬ，防止粘膜出血。
1.为减少患者的痛苦和并发症，如无禁忌证，可给予镇静剂，通常使用短效苯二氮卓类镇静药咪唑安定，具体用法：
（１）６０岁以下患者的初始剂量为２.５ｍｇ，在操作开始前 ５～１０ｍｉｎ给药；
（２）静脉注射咪唑安定应缓慢，约为 １ｍｇ／３０ｓ；
（３）如果操作时间长，必要时可追加 １ｍｇ，但总量不宜超过 ５ｍｇ；
（４）年龄超过 ６０岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为 １～１.５ｍｇ，也在操作前 ５～１０min给药；根据需要可追加 ０.５～１mg，但总量不宜超过 ３.５ｍｇ。
或给予丙泊酚镇静：术前给予丙泊酚 ２ｍｇ／ｋｇ缓慢静推，至睫毛反射消失后行支气管镜检查，术中若烦躁明显可追加剂量至满意。
新型静脉麻醉药瑞马唑仑起效和失效迅速，对呼吸及心血管系统抑制作用较轻，也可尝试用于（支）气管镜检查的镇静。
2. 阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可与咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合使用，以提高患者对操作的耐受性。成年患者分次给予芬太尼 1~2 μg/kg 或舒芬太尼 0.1~ 0.2 μg/kg 可明显提高患者耐受程度。
3.右美托咪定单药或联合阿片类药物应用可取得良好的镇静效果。推荐用法为10~15 min静脉泵注右美托咪定 0.5~1 μg/ kg，维持速度为 0.2~ 0.7 μg·kg-1·h-1。
多采用仰卧位，肩部略垫高，头正位略向后仰。
术者位于病人头端，经鼻/口(或人工气道)入镜。
正常把持姿势
靠手腕的屈伸使支气管镜沿长轴旋转
√ 利用手腕屈曲使支气管镜向顺时针方向旋转
√ 利用手腕伸展使支气管镜向逆时针方向旋转
支气管镜损伤的预防
正确的操作
充分的润滑
良好的麻醉
气管镜插入途径
经鼻置入
经口置入
放置牙垫或咬口（有假牙者需提前取出），以免咬伤支气管镜
经气管插管及气管切开导管插入
需确认人工气道管径大小与支气管镜大小是否匹配
HFNC支持下
经无创通气面罩插入
带吸痰孔无创面罩
呼吸机参数调节
①插入部末端略向上翘，以适应鼻腔的弧度，同时右手将镜末端徐徐送入鼻腔，窥清下鼻甲，沿下鼻道送至鼻咽部，将角度扭拔回原位，沿咽后壁进入喉部，找到会厌，于会厌下向前插入，接近并观察声门活动情况。对准声门，在声门张开时(可令病人深吸气)，迅速将镜送入气管。
②纤支镜进入气管后，一边向前推进，一边观察气管内腔直至隆突。观察隆突形状、活动度及粘膜情况，看清两侧主支气管。
③检查右侧时，将镜向右旋转90°，拔动角度调节钮，使镜末端向右弯曲，沿支气管外侧壁插入，见右上叶开口，继续插入可见上叶前、后、尖段支气管开口。然后退至右主支气管沿中间支气管继续插入，使镜末端向上，进入中叶开口，见中叶内侧和外侧段支气管开口，退回至中间支气管，使镜末端向下，进入下叶可见各基底段及背段支气管开口。右侧支气管检查完毕，将镜退至隆突分叉处，再将镜向左旋转，拔动角度调节钮，使镜末端向左弯曲，进入左主支气管，在支气管前外侧壁可见左上叶及舌叶开口，继续伸入可见下叶各基底段及背段支气管开口，检查完毕退镜。
始终维持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起气管痉挛、呛咳或造成粘膜损伤。
1
脉搏氧饱和度；
心率、心律、呼吸频率及血压；
2
呼气末二氧化碳分压等
呼吸机调回支气管镜操作前模式和参数，必要时给予肺复张。
支气管镜检查术后，推荐至少观察30 min（局麻）/6 h（全身麻醉），并判断患者生命体征平稳，无意识异常、呼吸困难、胸痛及咯血等情况。
术后２ｈ内禁食水，避免误吸；
置入人工气道者，在气囊充盈的前提下，可以即刻给予胃肠内营养；如全身麻醉，要等胃肠功能恢复后（6 h）才能进食。
① 麻醉药物过敏；
② 喉头水肿及支气管痉挛；
③ 出血；
④ 低氧；
⑤ 感染；
⑥心血管并发症；
⑦ 气胸等。
Part.04
气管镜临床应用
支气管镜在危急重症临床应用的专家共识（2016）
支气管镜在急危重症中的临床应用
①困难插管和调整气管插管
②重症肺部感染的病原学诊断和治疗
③气道管理和治疗肺不张
④咯血的诊断和治疗
⑤气管内异物治疗
⑥诊断气管食管瘘
⑦诊断气道狭窄和气管内新生物
支气管镜临床应用的禁忌证
①严重心、肺功能不全，严重呼吸衰竭，心绞痛或急性心肌梗死，未控制的高血压及心律失常患者；
②出凝血机制障碍或者长期应用华法林等抗凝药物者；
③哮喘急性发作者；
④主动脉瘤有破裂危险者。
如果出现致命性气道病变，以上均为相对禁忌证。
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