*学术资料，仅供医学药学专业人士阅读参考*
小调研：您在CRRT临床实践中，一般采用的导管类型为（长按二维码投票）
引言
据不完全统计，在所有血泵停转的紧急报警中，因导管引血端压力过低导致的报警，占总数的40%~50%。频繁的报警使管路及滤器凝血风险增加，导致非预期的连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）停机。所以，建立良好的血管通路是顺利实施CRRT的关键。而良好的血管通路以及并发症的防治均与导管的选择密切相关1。面对当下诸多类型导管，我们究竟该如何选择？
不同类型的导管，哪种选择更有利于CRRT？
在CRRT中，导管的类型、尖端形状以及留置时间等因素，均会影响血管通路功能。选择合适的导管并进行规范操作，能够显著降低与血管通路相关的并发症发生率2。
首先，导管的选择要符合患者的治疗需求1。
对于维持性血液透析患者和需要较长时间RRT的 AKI患者应当选用皮下隧道带涤纶套导管；对于需要紧急RRT的AKI患者、以及等待动静脉瘘管“成熟”的患者则选择无隧道无涤纶套导管1。
此外，中心静脉导管作为重症血液净化最常用的血管通路，根据管腔可将其分为单针双腔或单针三腔导管1，3，不同类型的导管优劣势不同，例如：
双腔导管
目前双腔导管在临床中应用比较广泛，其种类也比较多3-4。
同轴导管（图1-1）外径小，管腔无锐角，不易损伤血细胞，因此有利于维持血流率稳定，但血液接触面大，增加了腔内血栓风险，临床不推荐使用3-4；
双O导管（图1-2）为并排两个圆形管腔的椭圆形导管，但外径较大，外表面凝血的风险增加4。
双D导管（图1-3）血液接触表面较小，降低了腔内血栓风险。虽然锐角引起的湍流可能增加血栓风险，但临床使用较多3；
C环导管（图1-4）相对更有利于CRRT，无锐角的设计可以降低血栓形成风险，且流出腔比输入腔大，在保持相同外径的条件下允许更低的吸入压力3。
图1 双腔导管（A.同轴导管；B.双O导管；C.双D导管；D.C环导管，图片引自于凯江,等.人民卫生出版社.2018.3）
三腔导管
三腔导管用于在紧急情况下注射药物或液体，以及抽血和监测中心静脉压。第三腔可减小输入腔和流出腔的内径，但通过第三腔输注的药物可能部分会被透析清除3。《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）》推荐在使用颈内静脉进行血液净化治疗时优先选择三腔血液净化导管1。
除管腔设计外，导管的尖端形状、管径、长度、材料也是CRRT需要考虑的因素3
例如，尖导管（尖端为圆锥形）容易置入，因此在临床使用较为广泛。而外径12F~16F尺寸的导管基本可以满足各种CRRT对血流率的要求。此外，根据泊肃叶定律，导管越长，阻力越高，血流率越低。因此应在导管长度足够的前提下，尽量选择更短的导管3。关于导管材料，我国《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）》推荐使用生物相容性好的导管，不易形成血栓，例如聚氨酯，聚乙烯材质1。
导管相关并发症不可忽视：涂层导管可减少血栓与感染
血栓和感染是常见的导管相关并发症，例如中心静脉导管相关血栓的发生率约为2%~67%6。近年来，随着导管表面抗凝物质和抗感染药物涂层的使用，其并发症的发生率显著降低3。
导管相关并发症原因
CRRT患者的血液在体外与管路及滤器接触后，内源性凝血途径被激活2。在采用局部抗凝时，导管内及周围血栓形成风险增加1。材料也对血栓形成存在影响，例如，内壁有肝素涂层的材料可降低凝血的风险3。此外，感染也会引起导管相关性血栓，因此有效预防和管理感染也有助于降低导管相关性血栓的形成7。
涂层导管有利于降低血栓发生风险，提高透析充分性
抗凝剂涂层导管减少了血小板黏附和凝血激活，具有“血液相容性”，能够降低生物被膜的形成，从而减少血栓形成和感染2。例如，多项系统评价发现，导管的改进（包括涂层、新设计）有利于降低导管并发症，比如，肝素可以降低约20%的导管血栓发生风险，并延长导管使用寿命8-9。
一项中国队列的前瞻开放对照研究（n=50，维持性血液透析患者）。研究发现，在带隧道带涤纶套导管的临床应用中，肝素涂层导管更有优势，例如肝素涂层导管组的导管功能不良发生率均低于普通导管组（0.86次/1000导管日 vs 2.61次/1000导管日，P＜0.05），此外肝素涂层导管组的透析充分性也较好10：
图2 肝素涂层导管组的透析充分性较优（图片引自李导,等.实用医学杂志, 2017, 33(12):3.10）
涂层导管不影响患者凝血系统
一项前瞻队列研究（n=60，维持性血液透析患者，通过30个月的随访观察发现，肝素涂层导管的使用并不影响患者的凝血系统。例如，相比于对照组，肝素涂层导管组的血小板计数、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原降解产物无统计学差异（P>0.05）11。
涂层导管有利降低相关感染风险，减少导管定殖
加拿大药物和卫生技术局对7项研究进行了系统评价，发现抗菌涂层导管有利于降低相关感染风险12。一项纳入57项研究的系统评价，发现抗菌涂层导管在改善相关感染发生率和导管定殖发生率方面存在显著优势13。
此外，一项系统评价纳入了33项随机对照研究（n=10464），发现抗菌涂层导管显著降低导管相关感染发生率和导管定殖发生率（RR 0.70,95% CI 0.53-0.91，P =0.008；RR 0.64，95% CI 0.55-0.74，P< 0.0001 ）14。
对于导管的选择，指南和共识有什么重要建议呢？
2012年KDIGO指南和 2013年ERBP小组指出15-17：
建议急性肾损伤患者CRRT时使用无隧道导管；
不建议在导管中使用抗生素进行急性治疗，此行为存在持续全身暴露风险以及耐药性问题。
《重症血液净化血管通路的建立与应用中国专家共识（2023）》指出1：
存在感染高危因素的重症患者可考虑使用抗菌血液净化导管；
根据血管内径及置管部位选择血液净化导管的型号；
颈内静脉置管时应用弯形（鹅颈）导管。
选择合适的导管对于确保CRRT安全性和提高治疗效果至关重要。目前双腔导管在临床中具有优势，但血栓形成和感染等导管相关并发症可能会影响CRRT效率。涂层导管在降低血栓形成和相关感染风险、提高治疗效率方面表现出色，且不影响患者的凝血系统。在临床实践中，应根据患者的具体情况，如感染风险、血管条件、病情程度、抗凝方式等，选择合适的导管类型和型号，以达到最佳的治疗效果。此外，随着技术的进步，相信未来会有更多创新的导管类型出现，为CRRT患者提供更安全、更有效的治疗选择。
参考文献
1.中国重症血液净化协作组. 中华医学杂志，2023，103(17):1280-1295.
2.刘大为,等. 北京:人民卫生出版社, 2017.
3.于凯江,等.人民卫生出版社.2018.
4.CRRT导管选择和维护有什么讲究？https://mp.weixin.qq.com/s/ooS5eSx5G5ClTLHb0cJGqw
5.不要让血管通路成为“短板”！
https://mp.weixin.qq.com/s/Oux-2ezC3bI-46_dLtd-mg
6. 亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组.中华消化外科杂志,2022,21(03):313-322.
7.中心静脉导管冲管及封管共识专家组.中华急诊医学杂志,2022,31(04):442-447.
8.Ding N,et al.Int Wound J. 2024 Mar;21(3):e14468.
9.You T,et al. Exp Ther Med. 2017 Aug;14(2):1675-1684.
10.李导,等.实用医学杂志, 2017, 33(12):3.
11.李导,等.中国组织工程研究,2020,24(10):1570-1573.
12.Yeung SST, et al. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2019 Jan 15. PMID: 31107596.
13.Lai NM,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 16;3(3):CD007878.
14.Wang H,et al.Ann Intensive Care. 2018 Jun 15;8(1):71.
15.KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney Int Suppl. 2012;2(1):89-115.
16.Jörres A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2013;28(12):2940-5.
17.Vázquez-Rangel A.Gac Med Mex. 2018;154(Supp 1):S22-S30. Spanish.
*更多内容请点击下方小程序，操作视频、实用图表、思维导图等一站获取*
CN/MA/24/04--1104-01
