若为了教学查房写个剧本，文笔通顺且让人容易读懂，并不容易；脱稿背诵且通畅流利，也需要时间；万一忘词而笑场或哭场，大家都尴尬。
文笔可以练习，记忆力可以锻炼，表达需要培养。但这个时间精力是不是值得？我持保留意见。如果有一套完善的机制可以在两三个小时搞定一份剧本并且演绎的很好，赞叹之余，只能感叹“点错科技树”了。
既然是错，为什么要坚持？
如果要改，什么时间最合适？
选择改变还是改革，怎么样的去改？
这几个问题是值得拆解的，如果回答令人信服，是可以避免一些不必要的争论的。
坚持错误，这是局外人的看法，对局内人而言，“执行惯例”可能更合适。惯例的优势在于已经形成一套有效而稳定的机制，能够一定程度的解决问题和产出效益，比如说，要求不高的检查和督导。因为较短的学习曲线，以及与之前的学习经验有较大相似性，顺延产生的机制就容易拥有市场，也会成为接纳者的标签和此人群的共同信仰。因为属于人设和人群设定了，其中的人抗拒接触新概念，前者也因此造成思维和行为的惯性和惰性，求变和脱离是相当困难的，需要承担自己的认知改变和社交压力。
所以从我的认知看，“执行惯例”不是单纯的行为决策，而是长期实践和人群归属的思维层面原因。以前不能理解的接受普及化和高级师资培训的临床老师在检查或竞赛时会“退回去”写剧本，而不是真实的来一把。现在意识到，他们所熟悉的“剧本模式”下，无论再糟糕，都可以实现一定程度的得分，在以往经验，是可以过关的，即便很勉强，但是可以通过。并且，如果很顺利，并且把设计的桥段都演绎好，可以显得很“精彩”。
但是满足不了日益增长的需求，终归有一天，勉强也不能达到最低要求，而尾大不掉还有惯性。有句话说“改变一个人的永远不是奖励，而是南墙。”
如果要改，南墙下的痛苦紧张是最合适的，其次是培训时松弛状态下的顿悟。痛苦中改，会给幼小的心灵受到伤害，成年人的心性也不是强大到可以忽略痛苦。在“痛定思痛”的环境下反思，其结论指向解决问题，但可能会存在短视，比如说优化剧本，增加故事性，减少临床数据的记忆等，在一定的检查周期（一个月一次或两次）上可以操作，现在的住培要求下问题不大，但是当密度接近临界值且临床工作量很大时（不定期抽查且一周两个手术日），就会出现倦怠，引发焦虑和抵触情绪。如何在痛苦中不选择“短平快”的方案而去思考标本兼治的策略，是需要勇气的，或者在反复短平快之后痛苦出现的频率有点高了，处于绝境和死地中做“断舍离”。
这种“断舍离”我曾经在别的主题体验过，回想都会疼痛出汗，虽然松弛状态下的顿悟，会有不切实际的浪漫，但细思沉淀下来并实践后的反馈，是可以长期的。我自己的体会是后者，不需要在痛苦中改，是幸运的，要感恩浙大医学院组织的培训。
松弛感与紧张繁复相对，也就是没有绝对的松弛。临床教师身兼二职，医务工作繁忙，教学任务不轻，思考和反思的时间碎片化，因而在师资培训时突然听到一两句平凡话语而被点燃的时刻是非常珍贵的。后来在别的书看到“人在放空的时候，最容易装进新的东西”，大概是这个意思。
不知道是不是准确，我的观点是：在空闲时间偶尔想一想临床教学上碰到的问题，比院内督导发现问题责令限期整改要好。空闲时间的松弛，容易想的很多，而且没有压力的情况下，容易作长期规划。
下面是怎么改的问题，改变还是改革？
如果一次的检查用“剧本”扛住了，辛苦但值得，但常态化的检查怎么办？不定期的准备剧本，一茬茬的住院医师轮转计划中有个隐藏任务叫“背这个科室的剧本”，会不会增加反感？因为从剧本中学到解决临床问题的能力非常有限，且背剧本的时间成本很高。如果常态化的周期进一步缩短，这个成本高到没有收益，这个学科以及所属基地也就没得玩了。我是这么理解的。
编剧的痛苦，是不断改这个剧本，还是丢弃到火盆里，重新思考。前面的“优化剧本”，本质是修改，由于基础的弊病存在，很难有重生的希望。而改革是对过往的“断舍离”，风险是改革的方向可能并不正确，培训和书上看的内容不见得能照搬照抄，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，尝试和探索，总是要自己走路的，鞋子合不合适，脚知道。
改革的方向是双向的，临床教学有效果，临床教师有收获，不存在老师接学生解决了问题而学生什么都没解决这种单向获益。所以在教学查房起心动念的时候就需要考虑教学对象的收获，哪怕是住院医师的起点不高，但是规划好了会有成就感。比如，就在“信息采集”里了解清楚创伤的发生发展过程，能够比示教室准备环节说得更清楚，就是此次教学查房的收获，并不一定要能还原“创伤机制”。当然，下一次如果还是在我的教学查房，我们可以尝试下“创伤机制”，再下一次，“独立诊断和鉴别诊断”，再下一次“损伤分型”，再下一次“整体诊疗计划”，等等。
感觉说的有点多了。我前一个公号文章写了教学查房的讨论可以采用“苏格拉底式提问”，而最近看了公众号“槽边往事”的一个关于“写作提纲”的观点，不是非要有提纲，关键是坚持写，可以用“西瓜皮思维”：打开空白文档，想到哪里就写到哪里，让自己的思维去整合表达。
教学查房其实也可以这样，教案设计把握住“六大胜任力”的内核，然后就踩着西瓜皮，带着住院医师进行头脑风暴，临床思维能力，不就可以这样涓滴成河吗？
放下剧本，解除此痛吧，或者累的拿不动了放下，或者想清楚了放下。放下剧本，转身是真正的教学查房。
以上个人观点，无论如何，预祝迎检顺利！彼此彼此！
