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病理报告是诊断结直肠癌的金标准，所有患者都建议通过结肠镜检查取材，再进行病理活检。肠道清洁准备后，如果内镜医生在结直肠镜的过程中发现息肉性病变或黏膜异常，会将组织取下，处理后制成组织切片。
随后病理科医生会根据病变部位的细胞组织结构的一些特征、形态和表型来确认性质判断。看一看到底是癌，还是相关的一些恶性病变，还要对组织进行分型。
HE染色切片：HE染色是指一种常用的组织切片染色方法，肉眼可看见红紫两色交杂，用于显微镜下观察组织结构和细胞形态。通常从活检或者术后标本中取材制作，便于医生进行会诊。
白片：如果做MSI检测或者基因检测需要这种切片。如果会诊医院需切白片，需在借片单上注明白片的数量（确认MSI状态需要约10片，基因检测大panel需要20—25片）和厚度（一般为4-5μm），由于白片需要现做，会产生一定的制片费用。
病理分型包括腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、髓样癌、未分化癌、癌肉瘤。我们在结直肠中最常见的是“腺癌”约占95%；其次为粘液腺癌和印戒细胞癌，但这两种分型通常由于黏附性比较差，容易脱落到血液中，导致腹膜上的播散。
肠道是“管腔样”的结构，病灶是从黏膜面向肠腔面往外长。
结直肠癌的TNM分期是专门用来在癌症治疗过程中确定肿瘤病变范围的分类方法，其中：
T 表示原发肿瘤大小和范围，就是肿瘤侵犯到肠壁的哪一层，数值越大那浸润的程度越深；
N 代表区域淋巴结中是否存在癌细胞，大体分为两个部分，一部分是肠道局部的淋巴结也叫肠周区域淋巴结；另外一部分是远隔淋巴结，因为它超出了我们区域清除的范围转移到远隔，也可以当作是一个远隔的脏器（M类）；
所以随着这种 TNM 三个维度分析的数值的增大，那也提示肿瘤的一个播散范围的一个越来越广泛，分期越晚。
结直肠癌系统治疗分为化疗、靶向治疗及免疫治疗三类。
化疗的不良反应主要来源于杀伤增生代谢比较快的细胞这样一个作用机制，而且是非选择性的，好的坏的一起打。
我们人体内部增生代谢非常快的如胃肠道和口腔的黏膜组织，毛发中的毛囊细胞，因此会产生恶心呕吐脱发等不良反应。
靶向治疗是针对癌细胞特定的分子靶点进行干预，如EGFR/KRAS/HER-2/NTRK/ CKIT 等常见靶点，但是必须“有靶可打”才能进行。
免疫治疗是通过患者的免疫系统来识别和攻击癌细胞，也是在近年来比较火热这样一个领域，可以说在许多类别的肿瘤治疗当中改变了结局，在结直肠癌当中的治疗效果是非常好的。
通过分子标记物检测，对所有确诊为结直肠癌的患者进行微卫星不稳定性（MSI）或错配修复蛋白（MMR）检测。如果发现了dMMR/MSI-H的患者，可以采取免疫治疗。
目前这些方法测量的结果准确率基本上在90%以上，结合两种不同的检测方法，准确率会更高。目前免疫治疗可以极大程度上提高这部分患者的预后效果，从而增加结直肠癌的临床治愈率。
但是目前这些检测手段也存在一些问题，比如免疫组化的方法来检测四个免疫组化的蛋白PMS2、MLH1、MSH2、MSH6会出现假阳性假阴性的结果，我们遇见过患者拿着四个蛋白都是阴性，或者阴性蛋白不配对的检查结果，这样的还是需要考虑是不是检测方法或者取材出现了问题，建议重新检测。
如果没有这部分特殊基因改变，同时也出现了多发转移分期比较靠后的患者，我们还会建议他去做一个大panel的基因检测，因为比如像pole这种分型的患者，对于免疫治疗的响应会更好。
从患者比例上来看，MSI-H和dMMR的患者总体的比例占15%到20%左右。从它分布的病期来看，早期中期的患者，大概的比例在总患者数量的15%，晚期的患者大概比例在5%。
此外除了分子检测方法，通过患者年龄、病情、家族史及基线影像，也能在一定程度上分辨出MSI状态，如果患者局部脏器肿瘤非常大，但是还没有出现远端转移的话，MSI-H的概率就比较高。
对于MSS/pMMR的患者来说，基因状态大约40%是野生型，60%是突变型，然后再结合发病部位左右半来选择治疗药物。
化疗最常用的化疗药包括铂类，如奥沙利铂；氟尿嘧啶类，如静脉注射泵控的氟尿嘧啶。另外口服药包括卡培他滨，还有肠癌当中三线的TAS-102（trifluridine/ tipiracil）；另外还有拓扑异构酶抑制剂类药物，如伊立替康，这三大类化疗药物在肠癌治疗当中起到了基石作用。
中性粒细胞减少：当中性粒细胞＜1000~500/mm3，属于3级，可能会出现发热咳嗽及感染，需及时就医，同时做好房间消毒。
贫血 ：血红蛋白小于8.0g/dL，属于3级，可能会出现头晕恶心，要及时补充铁元素
血小板减少 ：血小板＜50,000~25000/mm3，属于3级，可能会出现皮下出血点，建议避免剧烈运动。
腹泻 ：大便次数增加每天4—6次，属于2级，停药同时避免乳制品和高能量食物。
恶心、呕吐、乏力 ：严重呕吐需要静脉补液，饮用温热饮料防止脱水，全身乏力需要休息，在体能允许的情况下进行跑步和锻炼。以上均属于2级。
以上这些不良反应的处理在于早发现，早干预。如胃肠道反应是可以用止吐药来提前预防的；另外一些不良反应需要进行挽救性治疗，尽早治疗可以尽量降低不良反应对患者的影响。
靶向治疗最常用一种是抗EGFR治疗的药物，包括西妥昔单抗、西妥昔单抗-β，对于野生型左半的患者联合化疗进行治疗，不良反应也会更高。
另外一种是抗血管生成比如贝伐单抗，抗血管药物目前没有有效的筛选标记物，KRAS/NRAS/BRAF有没有突变都可以用；
还有三线应用到的VEGF呋奎替尼和瑞格菲尼，是作用于肿瘤细胞内的信号传导通路的口服药，小分子多靶点的TK这种酪氨酸酶抑制剂。
我们通常说的左右半结肠，是以横结肠上的“脾曲”为中心点划分的。
“右半”结肠包括升结肠和横结肠，“左半”是包括脾曲以下的降结肠，乙状结肠和直肠。
这两者由于胚胎发育中分子生物学上的区别导致了肿瘤恶性行为的差别。
肿瘤的出现是因为人体中出现了“免疫逃逸”的状态，肿瘤细胞经过“伪装”让免疫细胞没有办法找到自己。
免疫治疗这种方法就是把这个“伪装”去掉，从而帮助患者自身的免疫系统重新标记肿瘤细胞，来进行有效杀伤，同时还能增强免疫T细胞的肿瘤杀伤力，对于肠癌MSI-H/dMMR的患者来说效果是特别好的，早中期此类患者甚至可以达到“药物治愈”的疗效，尤其对于直肠癌的患者保全器官有很大的意义。
根据一项Ⅲ期临床研究，在晚期MSI-H/dMMR结直肠癌患者中，一部分同时伴有BRAF/RAS突变的患者使用了PD-1单抗，或PD-1单抗联合CTLA-4单抗（减少基因突变带来的原发耐药情况），疗效显著。
单免往往起效比较慢，但是一旦有效就会长期作用下去；双免可以通过协同效应来激活T细胞的活性，疗效会进一步提升。
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（来源：熊猫和朋友们）
