什么是检验医学的“发散性思维”？
个人认为：指检验人在面对患者的结果、诊断和关联性数据时，脑海里要有自己的联想或预判，即形成某种推测性的结论，然后再通过加做的试验或其他材料去证明的过程。简而言之：检验人思考要足够广，想到各种可能性，并根据已有的材料或更多的试验缩小范围的过程，这涉及到检验路径、临床思维和足够丰富的临床知识及临床病例积累。
我们一起通过一些真实病例，练习检验人的发散性思维。
面对这样一张报告：患者TG低于检测下限，患者为女性，47岁，CKD5期，理论上讲这种结果明显不可能。为什么出现这种结果呢？
发散性思维---为什么会出现这种结果呢？分析误差还是其他原因？可能是什么原因呢？
患者的其他结果没有问题，基本可排除样本的问题。如果是其他原因，会是什么呢？
我们实验室检测TG采用的是一步法，原理是酶法，最后一步是trinder氏反应，有没有可能用了还原性物质干扰了测定呢？
寻找证据
调阅患者的历史记录和治疗史
患者4天前TG检查为正常，而患者确实使用了维生素C，一切就明了清楚了。
通过检验分析意见报告，给临床表明：TG和CHOL结果均不准确。同时还需要给临床电话说明原因，记得当时我给主管医生的电话：“老师，我会给你的病人出一个奇怪的结果，而出现这个结果的原因是因为患者用了......"。
提前沟通非常重要，不然临床看到结果，一定会给实验室打电话，也许第一句话是“你们的结果不准”，是不是？
沟通在前，不要等别人找上门来。
今年的5.1前一天，来了一个84岁的女性病人：
看到这个结果时，患者诊断是蛋白尿，而生化结果有低白蛋白和高CHOL及LDL-c升高的表现。蛋白尿的原因是什么呢？
发散性思维---患者是蛋白尿、低白蛋白、高脂，蛋白尿的形成有没有可能是某种疾病呢？你想到了什么疾病？
寻找证据
患者外院检查显示为蛋白尿3+，表现为全身浮肿，胸腔和腹腔有积液。甲功结果也证明非甲减引起的浮肿。
已有的资料还不能证明是某种疾病，差一个什么检查呢？老师们有没有想到?
后来，我给患者写了报告，也指出需要检查一项关键的指标。
因正值5.1放假，后来患者在5月3号去了急诊，要求做了我建议的项目。
有了这个检查项目，后来患者在3天后的5月6号收入了肾脏内科，蛋白尿和浮肿及积液都清楚了。
检验人的“发散性思维”确实可以实实在在帮助到患者。
今天，一个年轻的患者：
男性，25岁。诊断为低钾血症，血钾为3.25mmol/L，确实是低血钾，患者低血钾的原因又是什么呢？
发散性思维---患者确实是低血钾，同时血镁也是降低的，是不是似曾相识，有没有可能是某种罕见病呢？你想到什么病？
寻找证据
患者的病史记录显示：在外地住院治疗，低钾血症原因不明。病史还显示：当地检查醛固酮正常，ARR正常，肾素明显升高（这是不是又多了一个证据）。
患者今天还做了其他检查：
甲功是正常的，排除了甲亢引起的低钾性周瘫。
RAAS检查：高肾素，醛固酮正常。
证据够了吗？
似乎不够，差一个关键的检查，你猜是什么项目？
有70%的把握了，就给患者写个报告吧，建议加做这个关键的项目。
写完报告，想了想，还是给患者打了电话，原来我想要的项目，他在当地住院都查过。
我有95%的把握知道是什么病了，叮嘱患者，下次就诊，带上我写的报告，交给医生看，再做一个基因检查就明确了。
通过这三个例子，老师们学会了“发散性思维”了吗？如果还有好的经验，咱们在留言区讨论。
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