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强调了早期监测和个性化治疗策略的重要性。
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直肠癌是全球范围内发病率较高的恶性肿瘤之一。对于局部晚期直肠癌患者，标准治疗方案通常包括术前新辅助放化疗，以缩小肿瘤体积并提高手术切除的成功率。尽管新辅助治疗在某些患者中能有效减少肿瘤负担，但仍有一部分患者在治疗后持续存在淋巴结转移（PLNM），这不仅提示了肿瘤生物学特性的恶化，还可能预示着更高的局部复发和远处转移风险。因此了解PLNM与患者预后的关系，以及探索更有效的治疗和监测策略，成为当前临床研究的重要方向。近期，一项研究分析了PLNM与局部晚期直肠癌术前临床参数、新辅助治疗强度及长期肿瘤学结果之间的关联，以期为临床实践提供更多依据。
本研究为回顾性队列研究，研究对象来自德国直肠癌研究组（GRCSG）1995年至2018年间进行的三项随机临床试验中招募的局部晚期直肠癌患者。最终共有1888名患者被纳入分析，其中1333例（70.6%）为男性，中位年龄为62岁。1009名患者术前接受了基于氟尿嘧啶的同步放化疗（CRT），586名患者接受了基于氟尿嘧啶的CRT加奥沙利铂，293名患者接受了基于氟尿嘧啶的CRT加奥沙利铂的FOLFOX全程新辅助治疗（TNT）。![]()
图1 新辅助治疗后淋巴结分期（ypN分期）的基线临床特征
在552例患者中检测到 PLNM；378例为ypN1，174例为ypN2。与ypN1和ypN0患者相比，ypN2患者更年轻。ypN0患者的中位年龄为62岁（55-69岁），ypN1患者为62岁（55-69岁），ypN2患者为59岁（54-67岁）。
治疗前T/N分期、分级和癌胚抗原（CEA）水平与PLNM显著相关，而性别和肿瘤位置则没有。ypN2患者的CEA水平显著高于ypN0和ypN1患者。ypN0患者的中位CEA水平为2.8ng/ml，而ypN1患者为4.1ng/ml，ypN2患者为5.0ng/ml。ypN0患者从CRT完成到手术的时间间隔长于ypN2患者。接受全程新辅助治疗（TNT）后，ypN2期患者的比例几乎是接受氟尿嘧啶为基础的CRT治疗的患者一半(6% vs. 11.3%, P=0.01)，而接受氟尿嘧啶为基础的CRT加奥沙利铂治疗的患者中ypN2期比例为7.2%。
整个队列在根治性切除术后的中位随访时间为54个月。
图2 OS、DM和LR累积发生率的 Kaplan-Meier生存曲线图总生存率（OS）：ypN0患者的5年总生存率为86.1%（95% CI, 83.9%-88.4%）；ypN1患者为74.0%（95% CI, 83.9%-88.4%；P = .01）；而ypN2患者的5年总生存率仅为43.0%（95% CI, 35.4%-52.2%；P < .001）。局部复发（LR）的累积发生率：ypN0为3%（95% CI, 2.1%-4.2%）；ypN1为6%（95% CI, 3.4%-8.8%）；而ypN2高达19%（95% CI, 13%-26%）。远处转移（DM）的累积发生率：ypN0为20%（95% CI, 18%-23%）；ypN1为40%（95% CI, 34%-46%）；而ypN2达到72%（95% CI, 63%-79%）。风险分析显示，在以死亡为竞争风险的回归模型中，远处转移的风险与ypN阶段显著相关（ypN1风险比[HR]为2.82；95% CI, 2.26-3.52；ypN2 HR为6.74；95% CI, 5.28-8.59；两者P < .001）。![]()
图3 新辅助治疗后ypN分期的OS、LR和DM的发生率
研究表明，持续淋巴结转移与更高的局部复发和远处转移发生率以及较差的生存率相关。加强新辅助治疗和延长CRT到手术的间隔可以减少PLNM的发生。然而，即使在治疗强度增加的情况下，ypN2患者仍然面临较高的治疗失败风险。这提示需要更个性化和精细的治疗策略来管理这类高风险患者。研究建议对PLNM患者实施更密集的监测，特别是在前两年，以便及早发现病情进展。研究也存在一些局限性：例如，对三个独立研究的事后分析时间跨度超过20年，期间治疗技术和手术发展可能影响结果；三个研究的纳入标准不同，只有CAO/ARO/AIO-12强制要求磁共振成像。总体而言，这项研究为直肠癌治疗提供了新的视角，强调了PLNM的重要性及其对患者预后的深远影响。未来的研究应继续探索如何优化治疗策略以改善PLNM患者的预后。
