我国银屑病患病率为0.47%，近700万人群饱受疾病困扰。近5年来，随着大量临床试验的顺利完成．许多高质量循证医学证据证实了生物制剂及小分子靶向药物在中国人群中的安全性及有效性，为银屑病的治疗提供了新选择。目前，国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNFα抑制剂、IL-12/23抑制剂、IL-23抑制剂、IL-17A抑制剂、IL-17RA抑制剂、IL-17A/F双靶点抑制剂、IL-36R抑制剂等。小分子靶向药物包括PDE4抑制剂、JAKl-3抑制剂以及TYK2抑制剂等。但随着临床应用，生物制剂在其优秀的临床疗效表现之余，耐药性被日渐重视，甲氨蝶呤（MTX）作为中重度银屑病的金标准药物在临床中的应用又再次被提上临床应用重点考量[1-2]。
MTX作为一种免疫抑制剂，20世纪中叶已被应用于银屑病的治疗，长期临床实践显示本药对银屑病有相当疗效且应用成本较低，使得MTX在国外应用研究较多，应用规范且广泛，但调研国内应用在银屑病领域仍较为局限。这与药物不同个体对治疗反应的差异、耐受以及人们对于药物适应症、不良反应的恐惧有一定关系，限制了经典老药的临床应用[3]。
本文汇聚了我院皮肤科与药学部的专业知识与实践经验，就如何确保银屑病等自身免疫性疾病治疗过程中的用药安全展开了细致探讨，并提出了一系列切实可行的建议。
现阶段为大夫通过问诊、查体、检查检验来筛选适宜使用MTX的患者，这是保障用药安全的第一步。这部分工作主体在临床医师，药师可能协助的层面非常有限，但是可利用信息化手段辅助临床医师决策以提高工作效能：譬如银屑病患者就诊前的调查问卷微信小程序，可以从后台获取患者流行病学、既往史、妊娠计划、是否酗酒等生活习惯，可为就诊时临床快速获取患者信息及就诊后的药物治疗管理、患者依从性教育提供有针对性的个体化信息数据。
MTX治疗银屑病的药物疗效与用药剂量、药物作用时间及给药方式等均有关系。这部分的主体工作由医师及药学部门共同完成。
首先，用药规范需达成医师、药师共识[4]。
1 常规MTX应用于银屑病，给药途径可以通过口服、皮下注射、肌内注射及静脉滴注等方式。口服给药是其最常用的方式，如口服MTX疗效不佳或产生难以耐受的胃肠道反应等情况，可以考虑使用相同剂量的胃肠外给药。
2 常规MTX应用于银屑病，用量范围为7.5~25 mg/w。MTX最小有效剂量平均为7.5 mg/w，对无用药禁忌证的患者，推荐起始剂量为 10~20 mg，如伴有相对禁忌证，则可以予较低的剂量(5.0~7.5 mg/w)开始治疗。
3 用药评价指标：一般将治疗后银、屑病疾病严重程度评分改善达75%(PASI 75)作为判定疗效的指标，治疗第8周为药物调整的节点，疗效不佳的患者可增加剂量至20 mg/w，整个治疗过程中最大剂量≤25 mg。
其次，在流程上做到药学团队协助医师确保用药规范。
譬如将临床需求进行信息化、智慧化转化，实现将患者诊断与临床路径进行设置，对于诊断为银屑病患者，考虑选用甲氨蝶呤用药方案的输入，进行适应症及禁忌证的条件筛选及判断，具体的信息提醒及拦截可分别设置在医嘱处方开立环节、药房处方审核环节及发药环节，以智慧化信息化多环节确保临床及患者合理使用甲氨蝶呤。
具体形式如医疗机构PASS处方审核系统+处方前置审核流程，可实现医师提交处方前经由系统判断是否符合用药规范，包括用法用量、给药途径与疗程等内容审查，对于存在禁忌等处方执行黑灯管制禁止提交，对于绿灯审核通过直接提交处方至药房，对于红灯存在可能用药风险的处方同步至药房后经由专职处方审核药师进行处方前置审核流程后方可进行药品调配、发放工作，这在制度、流程上确保了医药患三方的依法依规合理安全用药。
首先，达成监测ADR共识。
治疗银屑病的过程中，MTX引起的轻微不良反应包括恶心、乏力、纳差、头痛、口腔溃疡、腹痛、腹泻、脱发及呼吸道感染等；药物引起的严重不良反应主要包括肝脏毒性、骨髓抑制及肺纤维化等。为了早期发现肝脏毒性等不良反应事件，及时调整用药方案，用药前应进行全面的病史采集和体格检查，并在治疗过程中定期监测相关指标。推荐治疗第1周复查血常规；用药后的前2个月，每2周复查血常规及肝功能；此后每2～3个月复查1次血常规和肝功能。不良反应可以通过改变给药途径、变化给药方式、调整给药时间、减量或停药及补充叶酸等方式得到改善。
其次，重视患者教育工作。
实现方式多种，传统由医师执行患者教育，或者药师发药交代，或者晚上药物治疗管理服务交由药学门诊完成，抑或是通过应用小程序等安全用药提醒软件实现患者主动关注、执行相关检查，提高医疗依从性。
MTX作为治疗银屑病的一线系统药物被各国指南所推荐，但关于其作用机制、剂量和监测的证据有限，且在用药过程中存在较大的个体化差异，这些原因都限制了其在临床上的使用。药学部门在MTX个体化药学中的应用发挥主导作用。
首先，通过药学技术发展血药浓度监测与药物基因检测业务，直接实现甲氨蝶呤的个体化用药支持。
个体化技术局限有两方面：
1 甲氨蝶呤血药浓度监测为酶免法则受限于方法学检测限，无法精准定量监测应用低剂量甲氨蝶呤银屑病患者血药浓度水平，待开发液质联用方法，扩大检测下限以实现技术手段服务个体化药学。
2 药物基因检测在银屑病的应用因其证据有限，无法大规模应用，但实际工作中确实有相关研究报道验证了MTHFR基因在甲氨蝶呤代谢通路中的重要机制，以个案的形式协助解决因MTHFR基因突变导致患者小剂量MTX用药肝功能受损的案例，提前预判并妥善处理。证实药物基因检测等个体化药学服务技术对于患者安全用药的重要性及必要性[5]。
其次，开展专科药学服务实现个体化药学服务模式，以实现高效能药学服务模式。
我院药学部联合皮肤科曾开展过一项队列研究[6]，接受常规医疗护理的患者收到处方作为正确服药的证明，并被要求每4周回医院1次。接受专科药物治疗管理干预的患者每4周经由皮肤科医师转诊到药学门诊进行个体化药学管理。其中的个体化药学管理包括药学档案记录、药物疗效评价双重核对、用药方案调整反馈临床、合并疾病的转诊服务等。结果是：调查了12例常规护理和16例专科药学管理患者。其中，4周时，干预组的BSA下降幅度高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.043）。8周和12周时，干预组的PASI下降幅度高于对照组，差异具有统计学意义（P=0.048；P=0.029）。干预组的自我调节药物剂量次数为零，与常规护理相比有统计学意义的差异（P=0.026）。
综上所述，通过明确适应证与禁忌证、遵循用药规范、强化ADR与TDM监测以及推动个体化药学服务，我院皮肤科与药学部共同为银屑病等自身免疫性疾病的治疗安全提供了全面保障。未来，我们将继续深化医药合作，探索更多创新服务模式，以期为患者带来更加精准、安全、有效的治疗方案，助力他们重拾健康与信心。
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