在2024年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）大会举行的LBCS II：JACC联合专场上，来自瑞士伯尔尼大学医院心脏病科的Thomas Pilgrim教授公布了双盲随机对照试验Co-STAR研究结果。
蔡衡教授点评
在主动脉瓣狭窄患者中，心房颤动（AF）的发生率及其对患者预后的影响不容忽视。当前的研究揭示了秋水仙碱在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者中的潜在疗效，为这一领域的临床管理提供了新的视角。该研究采用了严谨的随机对照设计，并对患者进行精细的分层随机化，确保了结果的可靠性。
研究背景
主动脉瓣狭窄是一种常见的心脏瓣膜疾病，特别在老年人群中发病率较高，并与AF等心血管并发症密切相关。AF是主动脉瓣膜置换术后常见的心律失常，显著增加患者的死亡率和医疗成本。研究表明，无论是在接受TAVR还是传统外科主动脉瓣置换术（Surgical aortic valve replacement, SAVR）的患者中，AF的发生率都较高，且无论术前是否存在AF，均会增加心血管事件的风险。此外，TAVR手术常伴随严重的房室传导阻滞，许多患者术后需依赖永久起搏器支持。TAVR术后瓣膜结构的退行性变化（Structural Valve Degeneration, SVD）也日益受到关注，这可能与瓣膜血栓形成和增厚有关。现有的影像学和组织学研究揭示了这些风险因素对术后长期结果的潜在影响。秋水仙碱因其显著的抗炎特性，可能有助于缓解TAVR术后出现的这些并发症，其作用机制包括减轻术后炎症、抑制血小板活化以及改善内皮功能。本研究通过双盲随机对照试验，旨在验证秋水仙碱对TAVR患者术后心血管事件风险的影响，为其在主动脉瓣狭窄患者中的临床应用提供科学依据。
研究方法
在2021年9月至2024年4月期间，共有381例患者符合TAVR手术的适应症。排除标准包括：118例有房颤病史的患者、27例已植入永久起搏器的患者、46例因不符合其他标准的患者、60例不愿参与研究的患者，以及10例因身体状况取消手术的患者。最终，120例患者被纳入研究，随机分配至秋水仙碱组和安慰剂组，每组各60例。在秋水仙碱组中，60例患者服用了秋水仙碱，其中53例坚持服药超过7天，59例成功接受了TAVR手术，全组60例均进行了持续心律监测。安慰剂组的60例患者中，45例坚持服用安慰剂超过7天，58例完成了TAVR手术，全组患者均接受了持续心律监测。
在2021年3月至2024年4月间入组的120例患者中，将其分为秋水仙碱组（60例）和安慰剂组（60例）。在秋水仙碱组中，共有48例患者在30天时完成了4D-CCTA检查，其中45例服用秋水仙碱超过7天，32例完成了为期14天的治疗。另有12例患者未进行4D-CCTA检查，包括1例未接受TAVR手术、9例取消了CT检查、1例因自身状况取消、1例因不良事件终止检查。安慰剂组中，48例患者在30天时完成了4D-CCTA检查，其中40例服用安慰剂超过7天，34例完成了为期14天的安慰剂治疗。12例患者未进行4D-CCTA检查，具体原因包括2例未接受TAVR手术、6例取消CT检查、1例因肾功能不全取消检查、1例因自身状况取消，以及1例因死亡未能完成检查。
主要评价指标：研究秋水仙碱在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后减少心脏心律失常和传导阻滞的疗效。
次要评价指标：秋水仙碱在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后减少隐匿性瓣膜血栓形成发生率的疗效。
入组标准：①年龄大于65岁；②症状性重度主动脉瓣狭窄：主动脉瓣面积（aortic valve area，AVA）≤1.0 cm²，或按体表面积调整后的AVA<0.6 cm²/m²；③根据心脏小组的决定，选择经股骨TAVR。
排除标准：①植入永久起搏器/ICD；②有房颤病史；③肌酐清除率≤30ml/min，肝病；④细菌感染；⑤炎症性肠病；⑥用药史：既往服用类固醇、生物制剂、环孢素、胺碘酮、克拉霉素、红霉素、奥美拉唑、维拉帕米、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、利福平。
统计方法：①分层随机化：根据是否有完全性右束支传导阻滞（RBBB）分层。假设对照组主要终点事件发生率为42%，试验组预期相对风险降低45%。统计功效设为80%，双侧I类错误率(α)为0.05，脱落率为4%，共纳入200例参与者。主要分析在意向治疗人群中进行，并使用Mantel-Haenszel（M-H）方法计算风险差异。②中期分析：在入组120例患者后进行预设中期分析，由数据安全监察委员会（Data Safety Monitoring Board，DSMB）审核。使用Pocock边界提前终止试验，以确保在死亡、卒中或因感染而导致的延长住院或再次住院等方面不超过0.029的标准。③主要终点的Peto边界：若试验结果显示在主要终点方面有显著疗效，则考虑提前结束试验。
研究结果
研究的基线特征数据显示，秋水仙碱组和安慰剂组患者的平均年龄分别为80.8岁和80.3岁。秋水仙碱组中61.7%的患者为男性，安慰剂组为66.7%。两组的STS风险评分分别2.7%和2.4%，而左心室射血分数则为62%和59%。既往中风史在秋水仙碱组中占8.3%，而安慰剂组为0%。两组的右束支传导阻滞患者比例分别为11.7%和15.0%。在TAVR相关处理方面，秋水仙碱组33.9%的患者接受了TAVR前球囊瓣膜成形术，62.7%植入了球囊扩张型经导管人工瓣膜，37.3%选择了自膨式人工瓣膜；而安慰剂组的相应比例分别为32.7%、70.7%和29.3%。此外，两组设备过大尺寸和术后球囊扩张的发生率无明显统计学差异。
表2. 4D-CCTA患者基线特征
秋水仙碱组和安慰剂组的平均年龄分别为80.8岁和79.9岁。男性患者比例分别为66.6%和68.8%。两组的STS（Society of Thoracic Surgeons）风险评分分别为2.7%和2.1%，而左心室射血分数相近，均为61%左右。秋水仙碱组中8.3%的患者有卒中病史，安慰剂组则无既往卒中患者。体重指数方面，秋水仙碱组为28.7 kg/m²，安慰剂组为26.7 kg/m²。术前球囊瓣膜成形术的比例分别为33.3%和31.3%。植入球囊扩张型经导管人工瓣膜的比例分别为62.5%和75%，而自膨式经导管人工心脏瓣膜的比例分别为37.5%和25%。术后球囊扩张比例分别为43.8%和29.2%。
秋水仙碱组的新发房颤率为5%，而安慰剂组为6.7%（P=0.697）；秋水仙碱组的新植入起搏器率为8.3%，安慰剂组为18.3%（P=0.107）。秋水仙碱对TAVR术后减少新发房颤和新植入起搏器的发生率与对照组相比无统计学差异。
图6.4D-CCTA人群TAVR术后抗血栓治疗
在秋水仙碱组中，TAVR术后接受单抗血小板治疗的比例为73%，双联抗血小板治疗的比例为13%，而口服抗凝药或维生素K拮抗剂的比例为17%。在安慰剂组中，TAVR术后各类抗凝治疗的比例与秋水仙碱组相同，单抗血小板治疗为73%，双联抗血小板治疗为13%，口服抗凝药或维生素K拮抗剂为17%。在两组患者中，抗血小板治疗和口服抗凝药的使用情况无明显统计学差异。
图7. 4D-CCTA 终点组成部分
在秋水仙碱组中，≥1个假体瓣膜运动减少超过50%的比例为8.3%，而安慰剂组为12.5%（P=0.504）；秋水仙碱组中≥1个假体瓣膜出现增厚的比例为27.1%，安慰剂组为54.2%（P=0.007）。结果表明，秋水仙碱组在假体瓣膜增厚方面的发生率显著低于安慰剂组，而在瓣膜运动减少方面无显著差异。
图8.临床主要终点（30天）
秋水仙碱组未发生死亡事件，而安慰剂组的死亡率为1.7%（P=0.315），两组间无显著差异。卒中方面，秋水仙碱组的发生率为5%，而安慰剂组在30天内未发生卒中（P=0.079），同样未见显著差异。心肌梗死方面，秋水仙碱组未发生，而安慰剂组的发生率为1.7%（P=0.315）。急性肾衰竭方面，秋水仙碱组的发生率为5%，安慰剂组为8.3%（P=0.464），也未见显著差异。最后，VARC 3型≥1出血的发生率在秋水仙碱组为6.7%，在安慰剂组为3.3%（P=0.402），同样未显示显著差异。秋水仙碱组在死亡、卒中、心肌梗死、急性肾衰竭及VARC 3型≥1出血方面与安慰剂组相比，均未观察到显著的统计学差异。
研究结论
参考文献：
作者：张意驰 梁敏 蔡衡
审校：Sissy
排版：9.o_O
*本文不构成任何诊疗相关意见和建议，仅供医疗人员参考学习
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