AHA 2024丨血脂领域新进展：脂蛋白——临床和转化研究（1）

健康 2024-11-20 18:04 上海

*本资参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

血脂异常是导致动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）的重要危险因素之一。近年来，血脂领域进展日新月异，相关研究成果取得了突破性进展，影响着ASCVD患者的血脂规范化管理。在2024年美国心脏协会科学会议（AHA）上，众多国际研究者发布了针对血脂异常的最新探索结果，POCKETIN特别汇集整理了关于“脂蛋白——临床和转化研究”的内容，以期为血脂异常患者的降脂治疗策略制定提供参考和借鉴。

1. 1999-2020年美国成年人按年龄分组的他汀类药物用于动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防的使用趋势

当前针对他汀类药物使用趋势，尤其是不同年龄群体使用情况的研究相对有限。本研究旨在深入探讨199-2020年间他汀类药物使用情况的变化趋势，并着重分析不同年龄组的差异。研究采用了1999-2020年美国国家健康和营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey）的数据，纳入对象为18岁及以上被诊断患有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的个体。

在18-44岁年龄组中，他汀类药物使用率从1999年的18.34%（95%CI 0.18-36.50）变化至2020年的16.63%（95%CI 0.36-32.91），线性P值为0.540，二次P值为0.610。对于45-64岁年龄段的个体，使用率从1999年的39.33%（95%CI 29.62-49.05）显著上升至2020年的54.97%（95%CI 47.10-62.83），线性P值<0.001，二次P值为0.777。在≥65岁年龄组中，使用率从1999年的35.17%（95%CI 29.57-40.77）上升至2010年的60.62%（95%CI 55.73-65.51），并进一步增加到2020年的68.62%（95%CI 63.65-73.60），二次P值<0.001。他汀类药物使用趋势与年龄之间存在显著的交互作用（交互作用P值<0.001）。

总体而言，当前的健康政策在他汀类药物用于ASCVD二级预防方面取得了一定成效。然而，18-44岁年龄组的他汀类药物使用率几乎没有改善，这表明年轻ASCVD患者未得到足够重视。因此，未来需要进一步针对年轻人的他汀类药物使用情况开展更多研究，以优化治疗策略，提高年轻ASCVD患者的药物治疗依从性和疾病管理水平。

2. 圣胡安退伍军人事务部（VA）针对患有ASCVD退伍军人的脂质优化再构想质量改进计划（VALOR-QI）

在VA医疗保健系统中，ASCVD是退伍军人发病和死亡的首要原因。圣胡安VA是参与一项名为VALOR-QI（退伍军人事务部脂质优化再构想质量改进项目）的全国性质量改进倡议的50个退伍军人事务部站点之一。这是美国VA与美国心脏协会（AHA）合作开展的项目，旨在对退伍军人的心血管（CV）健康产生积极影响。VA站点与AHA QI顾问合作制定和部署本地质量改进计划，以帮助克服各站点特有的阻碍退伍军人达到最佳胆固醇水平的障碍。该计划的目标包括通过质量改进的学习型医疗保健系统模式来完善临床路径和流程，从而影响ASCVD的管理，该模式旨在改善患有高风险ASCVD患者的血脂异常管理。

研究假设参与VALOR-QI计划的患者在达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标方面会更成功。这将有助于降低患者患ASCVD的风险和死亡率，通过药物治疗、饮食和定期监测来促进更好的血脂水平管理。作为该方法的一部分，依据以下标准将患者纳入该计划：年龄超过18岁、被诊断患有ASCVD且LDL-C>70 mg/dl或非高密度脂蛋白（non-HDL）>100 mg/dl的退伍军人。健康指导人员会全面跟踪患者的降脂药物情况，协助患者续药，提供教育资料，跟进患者的临床预约，并强调在治疗、预约和饮食方面保持良好依从性以维LDL-C目标的重要性。一旦患者开始使用一种新的降脂药物，会在3个月后对其进行实验室检查。在达到目标后，会在6个月内密切跟进患者并进行实验室检查，以防复发。

VALOR-QI计划于2023年6月在圣胡安VA启动，截至2024年5月30日，已直接惠及282例西班牙裔患者。其中111例（39.4%）达到了LDL-C目标；268例（95%）使用了某种他汀类药物；117例（41.5%）正在接受任何一种非他汀类降脂疗法（LLT）；116例（41%）正在同时使用他汀类药物和LLT；25例（8.9%）正在使用PCSK9抑制剂，133例（47.2%）收到了教育资料。总之，这一举措使39%的患者达到了目标LDL-C水平，这代表了相当一部分人群。随着该计划在机构的进一步实施，期望患者的治疗结果和预后能得到改善。

3. 东亚人群中ALDH2*2变体与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平升高的关联及年轻人使用他汀类药物的必要性

线粒体醛脱氢酶2（ALDH2）负责在饮酒时对乙醛进行代谢。ALDH2缺乏是一种常见的酶病，约影响5.4亿东亚人。ALDH2*2变体是一种错义突变，会显著降低酶的活性。近期研究表明，ALDH2缺乏与心血管疾病（CVD）风险增加之间可能存在潜在联系。HDL-C与心血管疾病呈负相关，且已知饮酒会使其水平升高。然而，ALDH2*2对东亚人HDL-C水平的影响仍不明确。

利用美国国立卫生研究院（NIH）“All of Us” 队列，评估了东亚参与者在入组时的HDL-C水平、报告的饮酒习惯（从不饮酒、每周少于一次、每周多于一次）以及ALDH2变体状态。采用Mann-Whitney U检验分析HDL-C值的差异。

在3289例美国亚裔成年人（年龄46.8±16.1岁；女性占58.8%）中，HDL-C中位数为54 mg/dL [四分位间距（IQR）为45，67]。其中，2809例（85.4%）具有野生型ALDH2，480例（14.6%）具有ALDH2*2。携带ALDH2*2的个体报告的饮酒量较低，但却表现出较高的HDL-C水平（P=0.0002）。无论性别如何，这种关联都相似。

ALDH2*2变体尽管与饮酒量较低相关，但却与较高的HDL-C水平有关，这表明其对HDL-C水平可能存在独立影响。结合先前将ALDH2缺乏与不良心血管疾病结果相关联的研究，这意味着ALDH2可能具有独立于HDL-C水平的作用，或者它可能影响的是HDL的功能而非HDL-C水平本身。

4. 韩国血脂异常患者使用仿制药阿托伐他汀的安全性与疗效：一项非干预性观察研究

他汀类药物被广泛用于控制血脂异常。然而，他汀类药物用于血脂异常预防和治疗的大多数证据都基于涉及白种人的研究，因此有关韩国患者的数据有限。本研究旨在评估仿制药阿托伐他汀在韩国血脂异常患者真实临床环境中的血脂状况疗效及安全性。

本研究作为一项非干预性、多中心观察研究开展，于2017年10月至2021年7月在264家机构和诊所进行。共招募了16,992例参与者。安全性和疗效评估队列分别由16,803例和11,035例受试者组成。肝功能评估队列包含13,889例受试者。主要入选标准为依据批准的适应症被开具仿制药阿托伐他汀的血脂异常患者。收集不良事件发生率用于安全性评估，收集包括LDL-C在内的血脂谱用于疗效评估。

在安全性终点评估中，1,027例受试者（占比6.11%）中报告了1,612起不良事件。本研究中常见的不良事件，如头晕、头痛和便秘等，均在批准的药品说明书范围内。0.14%的受试者出现肌肉疼痛，0.01%的受试者分别报告了肌病、肌炎、横纹肌溶解以及肌酸激酶（CK）异常或升高的情况。大多数不良事件经确认为轻度或已得到解决，并且研究在未改变剂量的情况下完成。所有肝功能检查结果异常的报告比例均低于1%（天冬氨酸氨基转移酶升高0.14%；丙氨酸氨基转移酶升高0.1%；碱性磷酸酶升高0.01%；γ-谷氨酰转肽酶升高0.01%）。平均LDL-C从117.31 mg/d下降至89.97 mg/dl，LDL-C水平呈现出具有统计学意义的显著改善（P<0.0001）。

仿制药阿托伐他汀在血脂谱方面显示出可耐受的安全性以及显著的疗效。仿制药阿托伐他汀对于韩国血脂异常患者可能是安全且有效的。

4. 病例报告：家族性高α-脂蛋白血症中高密度脂蛋白（HDL）升高是抗动脉粥样硬化还是致动脉粥样硬化？

家族性高α-脂蛋白血症（HALP）是一种异质性的遗传性脂质紊乱疾病，仅在8%的人群中存在，表现为HDL水平升高至第90百分位数以上。HALP是由多种基因的突变引起的，包括胆固醇酯转运蛋白（CETP）、肝脂酶或载脂蛋白C-III（APOC3）等基因。虽然流行病学研究已经注意到HDL升高与冠状动脉疾病的发生呈负相关，但近期的数据显示其缺乏明确的抗动脉粥样硬化的因果效应。在此介绍一例HDL显著升高且患有外周血管疾病的患者病例。

患者为一例64岁女性，既往病史包括外周动脉疾病（左股动脉和腘动脉闭塞，已行血管成形术）、高血压、2型糖尿病、饮酒史以及慢性肾脏病4期。患者因脂蛋白升高前来高级脂质门诊就诊。患者的实验室检查数据显示，总胆固醇（TC）为375 mg/dl HDL＞200 mg/dl，甘油三酯（TG）为66 mg/dl，低密度脂蛋白（LDL）为175 mg/dl。进一步检测发现载脂蛋白A-I升高至231 mg/dl。随后患者开始接受高强度他汀类药物治疗，其血脂指标有所改善，TC降至247 mg/dl， HDL降至133 mg/dl，TG降至50 mg/dl，LDL降至106 mg/dl，且计划进一步调整脂质治疗方案以LDL＜70 mg/dl。

CETP可将HDL中的胆固醇酯与TG进行交换，使HDL颗粒变小且富含更多TG。研究表明，在体外向CETP缺乏的患者样本中添加CETP和水解磷脂及TG的肝脂酶，会导致形成非常小HDL颗粒，这些颗粒能够从富含脂质的巨噬细胞中清除胆固醇。相反，在CETP缺乏的患者中出现的较大的HDL分子并不具备此类抗动脉粥样硬化的特性。除了HDL升高的情况下识别HALP外，排除HDL升高的继发性原因也很重要，例如原发性胆汁性肝硬化和大剂量烟酸的使用等。也应考虑进行基因检测。

参考文献：
https://aha.apprisor.org/epsSearchAHA.cfm

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编辑：Florence

审校：Sissy

排版：9.o_O

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