AHA 2024丨大会次日LBS速览：GLORIOUS、ENBALV等研究

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2024年美国心脏协会科学会议（AHA）于2024年11月16日至18日在芝加哥举行，在大会次日的“LBS从干预到预防：冠状动脉和瓣膜性心脏病的进展”专场上，来自丹麦哥本哈根大学Rigshospitalet心脏中心的Sebastian Wiberg教授汇报了单中心、随机GLORIOUS研究的主要结果。该研究证实，在接受择期或亚急性体外循环（CPB）辅助冠状动脉旁路移植术（CABG）和/或外科主动脉瓣置换术（AVR）的成年患者中，在CPB和CPB脱机期间，与自由氧合策略相比，限制性氧合策略并未降低肾功能衰竭、卒中或心力衰竭的致死率或致残率。

研究背景

在心脏手术中，CPB经常用于让心脏外科医生在没有血液的情况下对不运动的心脏进行手术。然而，体外循环的应用与血流紊乱、缺血和再灌注损伤有关，可能导致器官损伤、致残和死亡。在当代欧洲成人心脏手术CPB指南中，113项推荐中只有7项是基于高水平的证据，因此非常需要在这一人群中开展临床试验。

CPB期间的一个关键目标是确保终末器官的氧气输送，这是血流和动脉氧含量的产物。因此，传统上在CPB期间应用超生理氧水平。尽管有明显的有益作用，但高氧已被认为会导致器官损伤，因为活性氧的产生增加，缺血再灌注损伤加剧以及心血管功能障碍。目前尚无CPB期间关于氧合目标的指南。

因此研究者假设，在接受CPB辅助CABG和/或AVR的患者中，限制性氧合（FiO₂=50%）与自由氧合（FiO₂=100%）相比将降低死亡率和严重器官损伤，且不会增加手术部位严重感染风险。

研究方法

GLORIOUS试验（NCT02673931）是一项由研究者发起的2×2、单中心、随机、评估者和终点盲法临床试验。假设两种干预措施相互独立。本次报告一种干预措施，另一种干预措施（GLP-1类似物与安慰剂）单独报告。

研究样本量为1400例患者。研究人群为接受择期或亚急性体外循环辅助冠状动脉旁路移植术（CABG）和/或外科主动脉瓣置换术（AVR）的成年患者。在CPB及其脱机期间（定义为CPB结束后或从手术室转移到病床后1小时，以先到者为准），给予不同干预措施：保守氧合策略（定义为FiO₂ 50%） vs. 自由氧合策略（定义为FiO₂ 100%）。

研究者纳入了一项安全措施，如果动脉氧饱和度低于92%超过30秒，可以增加FiO₂，直至氧饱和度≥92%。此类病例会被记录在案。

复合主要终点包括死亡、需要肾脏替代治疗的肾功能衰竭、临床医师定义的卒中、新发心力衰竭或心力衰竭恶化（包括因心力衰竭再入院）。次要终点为索引入院期间多个预定义安全性终点的发生率，包括手术部位感染、低血糖、胰腺炎、射血分数相对基线降低50%、出血和任何原因的再次手术、术后心肌梗死。最后为12个月内因心血管原因再次入院。

研究结果

从2016年2月到2021年12月，共有1400例患者参与了这项研究。随访于2024年6月结束。11例患者撤回了知情同意书，意向治疗人群由1389例患者组成，其中695例患者随机分配至FiO₂ 50%组，694例患者分配至FiO₂ 100%组。基线特征显示，约84%的患者是68岁左右男性，约36%的患者虚弱评分≥4（图1）。约68%的患者接受CABG，22%的患者接受AVR，10%的患者CABG联合AVR；两组CPB中位时间约为87分钟（图2）。

干预开始前和从CPB脱机后10分钟干预期间的血氧分压（PaO₂）水平如图3所示，两组在干预开始前的PaO₂相似，但在干预期间，自由氧合组的中位PaO₂为28 kPa（IQR 15-43），对应210 mmHg，而限制性氧合组为11 kPa（IQR-10-15），对应83 mmHg，差异显著。应注意的是，随机分配至FiO₂ 50%组的患者中，有10%在干预期间的任一时间点，曾接受更高的FiO₂以实现≥92%的动脉氧饱和度。

对受试者进行中位5.9年的随访，直至按计划发生323例事件。至发生复合终点的时间结果显示，两组间无显著差异（图4）。

预先指定的不良事件终点结果显示，限制性氧合组手术部位感染的趋势更为显著，但在0.05的阈值下，这并未达到统计学意义（图5）。

亚组分析显示，无论性别、年龄、是否有高血压、肺病、2型糖尿病、心力衰竭、卒中、接受CABG或AVR或二者兼有、CPB时间是否超过中位数、主动脉阻断时间是否超过中位数，各亚组间未见显著差异（图6）。

敏感性分析考察了180天内主要复合终点事件，治疗组间未见任何显著差异。

该研究主要局限性在于单中心设计，这可能会限制其可推广性。此外，事件发生率低于预期，由于研究为事件驱动的设计，这导致随访期长于预期。

研究结论

在接受择期或亚急性CPB辅助CABG和/或AVR的成年患者中，在CPB和CPB脱机期间，与自由氧合策略相比，限制性氧合策略并未降低肾功能衰竭、卒中或心力衰竭的致死率或致残率。

2024年美国心脏协会科学会议（AHA）于2024年11月16日至18日在芝加哥举行，在大会次日的“LBS从干预到预防：冠状动脉和瓣膜性心脏病的进展”专场上，丹麦哥本哈根大学医院心脏中心的Sebastian Wiberg博士公布了GLORIOUS试验的结果，发现心脏手术期间静脉输注胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物艾塞那肽，相比安慰剂，在预防死亡、卒中或器官损伤方面未显示出显著益处。

研究背景

医疗专业人员常在心肺旁路辅助下进行心脏手术。尽管该技术有助于手术操作，但仍存在如死亡、卒中、肾衰竭和新发或恶化心力衰竭等风险。此前研究提示艾塞那肽可能具有器官保护作用，然而心脏手术围手术期治疗的相关证据有限，迫切需要临床试验来探索优化治疗、降低并发症风险的策略。

研究设计

GLORIOUS试验（NCT02673931）是一项由研究者发起的单中心、2×2析因设计的随机临床试验。本试验将两种干预措施视为独立，本文仅报道其中一种干预措施（另一种干预措施为心肺旁路期间限制性与自由性氧合，将另行报告）。该试验纳入1400例计划进行择期或亚急性心肺旁路辅助冠状动脉旁路移植术（CABG）和/或外科主动脉瓣置换术（AVR）的成年患者。患者被随机分配在麻醉诱导前开始接受双盲方式的17.4 μg艾塞那肽或安慰剂输注，持续6小时15分钟。预计两种干预措施之间无相互作用，样本量估计未考虑效应修正。

在α水平为 0.05、检验效能为0.8的情况下，假设1400例患者中主要终点事件发生率为 23%（即323例事件），该试验旨在证明主要终点事件减少25%。该试验为事件驱动型，在达到 323例总事件后随访结束。

主要终点为随访期间首次出现死亡、需要肾脏替代治疗的肾衰竭、卒中、新发心力衰竭或因心力衰竭再次入院等任何一个共同主要终点的时间；次要终点包括住院期间预先定义的安全终点事件发生率，如手术部位感染、低血糖、胰腺炎、射血分数较基线相对降低50%、因出血或任何原因再次手术以及术后心肌梗死，同时监测12个月内心血管原因再入院情况。

研究结果

2016年2月至2021年12月期间，1400例患者参与研究，随访于2024年6月结束，2024年8月27日揭盲。参与者的平均年龄为68岁，17%为女性，98%自认为是白人。研究开始时，30%的参与者患有心脏病，16%患有心力衰竭。近20%的参与者曾心脏病发作，9%曾发生卒中。

两组主要终点差异无统计学意义：随访期间，艾塞那肽组14%的患者死亡，安慰剂组为13%。艾塞那肽组5.8%的患者发生卒中，安慰剂组为4.8%。艾塞那肽组9.8%的患者术后出现新发或恶化心力衰竭，安慰剂组为10%。手术初次住院期间，艾塞那肽组4.8%的患者发生急性肾损伤，安慰剂组为5.3%。

研究结论

GLORIOUS试验表明，在心脏手术中静脉输注艾塞那肽未显著降低死亡、卒中或器官衰竭风险。因此需要更多研究来确定其他GLP-1药物或更长时间、更大剂量的艾塞那肽治疗是否有益。这一结果为心脏手术围手术期治疗提供了重要参考，尽管当前干预措施未显示显著效果，但凸显了进一步探索优化治疗策略的必要性，未来研究有望填补这一领域的知识空白，为改善心脏手术患者的预后提供新的方向。

2024年11月16-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥隆重举行。在大会次日的“LBS从干预到预防：冠状动脉和瓣膜性心脏病的进展”专场上，来自日本国家脑和心血管中心的Chisato Izumi教授汇报了多中心、随机、开放标签ENBALV研究的主要结果。该研究证实，艾多沙班与目前的标准治疗华法林一样，可有效且安全预防生物心脏瓣膜置换术后患者的卒中和血栓。研究者指出，与华法林不同，艾多沙班不需要定期血液检测来监测凝血活性，且与食物或其他药物无相互作用，简化了患者治疗。

研究背景

众所周知，接受心脏瓣膜置换术的患者卒中、血栓和深静脉血栓形成的风险很高，尤其是在术后几周内。当前治疗指南推荐使用药物进行抗凝治疗，以预防和治疗血栓。接受机械心脏瓣膜的患者需要终身抗凝治疗，以预防瓣膜上血栓（血块）形成。接受生物（由人类或动物组织制成）心脏瓣膜的患者通常在术后需要抗凝治疗3-6个月。这些患者的标准抗凝药物是华法林，它通过阻断依赖维生素K的凝血因子的形成来降低身体形成血栓的能力。然而，华法林治疗范围很窄，需要几天才能达到治疗范围，且需频繁血液检测来监测凝血活性，而且它还会与其他药物和食物发生相互作用，这对患者和治疗他们的医护人员来说可能是一个挑战。

直接口服抗凝药物（DOACs）固定剂量服用，无需常规检测抗凝活性，即刻生效，且与其他药物和实物的相互作用风险低。在真实世界临床实践中，生物瓣膜置换术后出院时给予DOACs一直在增加，尽管这对窦性心律患者属于标签外使用。

艾多沙班通过阻断Xa因子这种在凝血过程中起关键作用的凝血因子发挥作用。艾多沙班以固定剂量服用，具有可预测的药代动力学特征，这意味着其效果不受饮食或其他药物的影响。

研究方法

ENBALV研究是一项研究者发起的多中心、随机、开放标签试验，2022年5月至2024年1月期间在日本24家机构纳入在主动脉和/或二尖瓣位置接受生物心脏瓣膜置换手术的18-85岁患者，随机分为两组，在手术后12周内接受艾多沙班（口服60 mg或30 mg，每日一次）或华法林（口服，通过监测患者凝血时间调整剂量）治疗，评估艾多沙班与华法林相比的有效性和安全性（图1）。

主要终点为卒中或体循环栓塞组成的复合有效性终点。评估治疗组间发病率的点估值差异，以确定其是否超过2%。关键次要终点包括安全性终点大出血、心内血栓以及净终点（卒中、体循环栓塞或大出血）。

研究结果

该研究招募了410例患者，最终分析纳入389例患者（艾多沙班组195例，华法林组194例）。患者基线特征如图2所示，年龄41-84岁，平均年龄73岁。绝大多数患者仅接受主动脉瓣膜置换（艾多沙班组86.2%，华法林组88.1%）。

结果发现，艾多沙班在预防卒中和血栓方面与华法林同样有效或更有效：接受艾多沙班组的患者中有0.5%患有卒中或体循环栓塞，而接受华法林的患者中1.5%发生卒中或体循环栓塞（图3）。

艾多沙班组4.1%和华法林组1%的患者发生大出血（图4）。然而，在接受艾多沙班治疗的患者中未观察到致死性出血或颅内出血，而华法林组发生了一例致死性脑出血（图5）。

艾多沙班组所有患者均未出现心内血栓（心脏中的血栓），但华法林组有1%的患者出现了心内血栓（图6）。

该研究的局限性在于：开放标签研究，所有医疗保健专业人员和受试者都知道他们正在服用哪种药物，这可能会导致偏倚。此外，该研究不包括接受经导管瓣膜置换术（用人造瓣膜置换主动脉瓣）患者。华法林组TTR非常短，但研究者认为这种华法林治疗不足反映了当前的临床情况，正是华法林的问题所在。

研究结论

ENBALV研究提供了首项在生物瓣膜术后早期患者中应用DOAC的大规模证据，证实艾多沙班是潜在的替代抗凝治疗方案。艾多沙班的可得性可以为生物瓣膜手术后的抗凝治疗方案提供更大的灵活性。

研究者说

Izumi教授表示，“我们的研究结果表明，艾多沙班可以像华法林一样有效预防血栓和卒中，这提示对于接受生物心脏瓣膜置换术的患者来说，这是一种可行的术后治疗替代方案。艾多沙班可以让心脏瓣膜手术后的患者生活更轻松。由于这种药物不需要定期血液检查来监测抗凝活性，并且可以以固定剂量服用，不必担心与食物或其他药物相互作用，因此可以减轻患者的负担，提高他们的生活质量，特别是在手术后的前几个月。”

研究者表示，未来需要进一步研究来了解哪些患者在使用艾多沙班时出血风险最高，以及如何在术后治疗和恢复中提供有效治疗选择的同时降低这种风险。除艾多沙班外，其他直接口服抗凝剂的有效性和安全性也值得进一步研究。

2024年11月16-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥隆重举行。在大会次日的“LBS从干预到预防：冠状动脉和瓣膜性心脏病的进展”专场上，加拿大麦克马斯特大学Sanjit S Jolly教授更新公布CLEAR SYNERGY（OASIS 9）研究结果，在历史以来最大规模心梗后患者人群中证实醛固酮拮抗剂螺内酯降低心衰发生风险的潜在益处。

研究背景与方法

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心梗后梗死面积和心衰发展中起着不可忽视的作用。在射血分数降低的心衰患者或心肌梗死后继发心衰和射血分数降低的患者中，过去研究证明醛固酮拮抗剂治疗可以降低患者死亡率。CLEAR为一项随机化、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验（NCT03048825），采取2×2析因设计，评估了心肌梗死支架植入（SYNERGY支架为主）后患者，无论是否有心衰症状，长期常规应用醛固酮拮抗剂螺内酯的潜在临床价值。入组患者为曾发生ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或梗死面积较大的NSTEMI患者，于PCI后72 h内完成分组（图1）。

试验预设螺内酯（+/-秋水仙碱）对比安慰剂（+/-秋水仙碱）的主要复合终点有两个，（1）为心血管死亡或心衰新发/恶化的复合事件发生率，（2）为心血管死亡、再发心梗、卒中及心衰新发或恶化等任一事件的首次发生时间。主要次要终点包括三个，（1）心血管死亡或心衰新发/恶化的首发时间，（2）心血管死亡的首发时间，（3）心血管死亡或心衰新发/恶化或室性心律失常的首发时间。

研究结果

试验于2018.2-2022.11在全球14个国家的共104家医学中心纳入7,062患者，平均随访3年。患者平均年龄为60岁，女性占20%，95%有STEMI心脏病发作史，18%合并糖尿病。

意向性治疗（ITT）人群的分析显示，两项主要复合终点事件率均以螺内酯治疗组低于安慰剂组，但未达显著水平差异，而心血管死亡、再发心梗、卒中、心衰新发或恶化及室性心律失常的发生率两组保持一致。在治（on treatment）人群的分析中，（图2）螺内酯治疗组的两项主要复合终点事件率对比安慰剂组达显著水平差异（P值分为0.047和0.046），螺内酯治疗带来相对更佳的长期预后，其他终点事件率以螺内酯组低于或等于安慰剂组，无显著性差异。

螺内酯治疗组与安慰剂组的心脏相关死亡率基本一致（3.2% vs. 3.3%），心衰新发或恶化事件率更低（1.6% vs. 2.4%），钾水平升高（1.1% vs. 0.05%）及男性乳房发育症（2.3% vs. 0.5%）的发生率均更高。

研究总结与讨论

Sanjit Jolly教授解释道，在心肌梗死后患者的长期治疗中，增加螺内酯治疗虽然未能相比安慰剂达到两项主要复合终点的显著优效性，但心衰新发或恶化风险降低30%，这是一项对患者健康和临床管理改善都非常重要的发现。此外，在治人群的分析显示螺内酯治疗组患者的多重潜在获益。入组患者在CLEAR试验长期的健康表现比以往试验数据更好，这反映了血管成形术技术在心脏病发作整体护理中的进步，同时也是现代治疗方法，包括药物、支架技术和更及时的干预，对患者整体预后产生了积极的影响。目前CLEAR试验关于心梗后患者常规应用螺内酯潜在价值的数据报告，已获得《新英格兰医学杂志》的收录和发表。

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TOPSPIN研究：印度成人高血压患者中，三种常用降血压药物双药组合疗效相当，安全性良好

北京时间11月16日-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥举行。在大会次日的“LBS预防创新和全球实施”专场上，印度慢性病控制中心执行主任Dorairaj Prabhakaran博士公布了TOPSPIN-印度单药组合优化血压治疗的三组随机试验的研究结果，表明在印度成年人中，三种降血压药物的双药组合均能安全且有效地降低血压。

核心信息

1.一项研究发现，三种将两类降血压药物结合成一片的药物组合在印度成年人中均能同样有效地降低血压。
2.TOPSPIN试验结果显示，任意两种药物组合均能将大多数研究参与者的血压降至140/90 mmHg以下。
3.参与者被随机分配服用包含以下药物组合的单片药物：氨氯地平与吲达帕胺，培哚普利与吲达帕胺，或氨氯地平与培哚普利。三种治疗方案均证明效果相当。

研究背景

高血压是全球健康的重大负担，影响了印度的3亿人以及美国近一半成年人。当前的国际高血压指南建议结合使用多种降血压药物（图1），但现有研究尚未明确哪种组合在南亚人群中效果最佳。

研究设计

TOPSPIN试验专为南亚人群高血压问题设计，在印度多中心开展。已诊断心血管疾病、脑血管疾病或肾病的患者被排除在研究之外。干预措施为每天服用单片固定剂量组合药物，分别为氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+吲达帕胺或培哚普利+吲达帕胺的初始剂量。在两个月时，若收缩压（SBP）≥120 mmHg，改为足量剂量治疗（按1:1:1比例随机分组）。主要终点为六个月后24小时动态SBP平均变化的差异。次要终点包括动态日间、夜间和舒张压（DBP）、诊室血压、实验室参数以及因不良事件导致的药物停用情况。

TOPSPIN试验专为南亚人群高血压问题设计，在印度多中心开展。2022年至2024年间，在印度四个地区的35家医院中，共招募了1,981例高血压患者，所有参与者在入组时及研究2个月、4个月和6个月时接受动态血压监测以评估药物效果。已诊断心血管疾病、脑血管疾病或肾病的患者被排除在研究之外。干预措施为每天服用单片固定剂量组合药物，分别为氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+吲达帕胺或培哚普利+吲达帕胺的初始剂量。在两个月时，若收缩压（SBP）≥120 mmHg，改为足量剂量治疗（按1:1:1比例随机分组）。主要终点为六个月后24小时动态SBP平均变化的差异。次要终点包括动态日间、夜间和舒张压（DBP）、诊室血压、实验室参数以及因不良事件导致的药物停用情况（图2）。

研究结果

2022年至2024年间，在印度四个地区的35家医院中，共招募了1,981例高血压患者，年龄30至79岁（中位数52岁），女性占42%。入组时，55%参与者已服用某种降血压药物，18.6%患有2型糖尿病，6.2%为现吸烟者。3组患者基线特征相当（图3）。

6个月研究结果表明，三种药物组合均能同等有效地降低血压，约70%的参与者血压降至140/90 mmHg以下。超过40%的参与者达到了更严格的血压目标（<130/80 mmHg）。各组的血压绝对降低值为：在医生诊室测量时平均下降30/14 mmHg，使用24小时动态血压监测仪测量时下降14/8 mmHg。三种组合药物的安全性表现出色，少于3%的参与者因药物不良反应停止治疗，表明其耐受性高。氨氯地平与培哚普利组合的参与者在六个月后空腹血糖水平也有所降低（图4）。

研究结论

与多项现行指南一致，TOPSPIN试验结果表明，在ACE抑制剂、CCB和噻嗪类利尿剂中任意两种药物的双药组合可推荐用于广泛的印度高血压患者群体，具有良好的降压效果、耐受性和安全性。

NUDGE-FLU系列试验：强调流感疫苗心血管益处，可大幅提高心血管病史患者接种率，电子邮件或传单推送简单有效易推广

北京时间11月16日-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥举行。在大会次日的“LBS预防创新和全球实施”专场上，美国旧金山凯撒医疗中心 Ankeet S. Bhatt 教授公布了在200万丹麦人群中开展的NUDGE-FLU系列试验结果，定期电子邮件推送流感疫苗对心血管益处的知识信息，从而简单有效地提高人群的流感疫苗接种率，对于心脏病患者群体尤为显著。

研究背景与方法

季节性流感（流感）不同于感冒，是由流感病毒引起的急性呼吸道感染，严重者可出现并发症甚至危及生命。流感具有较强的传染性，人们在咳嗽或打喷嚏时，流感病毒就容易在人与人之间传播开来。据世界卫生组织公布的数据，流感每年在全球范围内会导致约300-500万严重病例，与流感相关的呼吸道疾病死亡病例约为29-65万例。主动接种流感疫苗是预防流感的最佳途径，然而长期以来，人群的疫苗接种率并不理想。美国仅约 45%的成年人接种了流感疫苗，丹麦接种疫苗的儿童比例为55%。由此可见，进一步提高人群流感疫苗接种率对于公共卫生健康意义重大。

研究团队于2022年-2023年及2023年-2024年的流感季，针对丹麦全国人群开展了NUDGE-FLU、NUDGE-FLU-2和NUDGE-FLU CHRONIC三项临床试验。每项试验均为随机对照设计，旨在评估干预方式对人群主动疫苗接种率（主要终点）的影响。研究组人群将收到由政府电子邮件或宣传单系统推送的流感疫苗知识，邮件内容对知识点的表述分为6种，其中一种醒目提到接种流感疫苗预防心脏病、心衰的潜在益处。另一部分人作为对照组仅处于常规护理模式下，不会定期接受到此类信息。三项试验针对的人群不同（图1），总计覆盖2,146,124例，其中59,458例有急性心梗（AMI）病史。

研究结果

三项试验结果的分析，特别关注有/无AMI病史人群在干预前后的流感疫苗接种率。基线时有/无AMI病史人群的疫苗接种率、年龄保持一致（图2），但AMI患者人群的男性占比高出1倍，更多患者存在并发症，如心衰并发率高7-8倍，高血压或糖尿病的并发率高约1倍。

NUDGE-FLU试验结果显示，相比对照组，被纳入流感疫苗接种知识推送人群（研究组）的疫苗接种率提高1.3%，AMI患者群体提高了1.8%。如果电子邮件强调了流感疫苗有益心血管信息（亚组分析），疫苗接种率提高幅度更大（图3），尤其是AMI患者群，相比非AMI人群，疫苗接种率的提高呈极显著水平差异（P≤0.006）。其中在NUDGE-FLU联合人群的分析中，经干预后疫苗接种率分别提高了2.0%和3.9%，在NUDGE-FLU CHRONIC分析中，分别提高了11.7%和16.1%。

聚焦AMI患者群，先前未接种疫苗的患者中，收到流感疫苗有益心血管内容后，流感疫苗主动接种率提高了13.7%。继续细分人群发现，那些近期发生AMI的年轻患者，收到流感疫苗有益心血管的内容后，更倾向主动接种疫苗，从而打破患者始终未曾接种流感疫苗的现状；并且越是新近发生AMI，受到推送信息的影响越大。事实上，心脏病病史患者恰恰是预防流感的重点人群。

研究结论

NUDGE-FLU系列试验在200万丹麦人群中证实，定期电子邮件推送与强调流感疫苗的心血管益处可大幅提高人群的流感疫苗接种率，尤其促使那些新近发生心血管疾病事件的年轻患者，不再犹豫，开始主动接种流感疫苗。Bhatt 教授进一步解释道，这一令人鼓舞的研究结果已获《美国医学会心脏病学杂志》（JAMA Cardiology）正式发表，该策略简单有效，便于在全球范围内推广应用，未来仍需开展更多研究和探讨，进一步消除高危患者流感预防的缺口。

ZODIAC研究：使用决策支持系统相对于标准护理未能显著优化ACS患者早期强化降脂治疗策略

北京时间11月16日-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥举行。在大会次日的“LBS预防创新和全球实施”专场上，英国伦敦帝国学院Kausik K Ray教授公布了辅助医生优化急性冠状动脉综合征后早期降脂治疗的决策支持系统的实用随机对照试验（ZODIAC研究）的研究结果，该结果提示，使用决策支持系统（DSS）相比标准护理（SoC）未显著提高联合治疗的使用率或LLT方案的强化程度，也未增加在ACS 16周内实现LDL-C目标的患者比例。然而，SoC组的护理路径相较于既往结果已有改善。

研究背景

ACS患者具有复发性CVD事件的高风险。77%心肌梗死（MI）患者在入院时未接受降脂治疗（LLT），通常在出院前开始使用LLT，MI后仅25%患者LDL-C达标（<1.4 mmol/L）。大部分患者需要联合治疗。在现行的SoC路径中，往往需要在ACS后的几个月或几年内进行额外的LLT调整，以实现低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标。这种逐步优化仅依赖于已达成的LDL-C水平（图1），而非进一步通过辅助LLT或强化他汀单药治疗降低LDL-C所带来的心血管风险（CVD）估计降低值。

研究假设与目的

本研究假设，通过一个提供残余CVD风险信息及各种LLT潜在获益的DSS（图2），与标准护理相比，可实现更早的优化调整。如果假设得到证实，将一个实用的DSS集成到电子健康记录中，可能加速LDL-C目标的达成并改善患者预后。

可访问DSS的研究点中患者的参与流程（图3）。在急性心肌梗死（MI）事件后，采集患者的血液样本记录LDL-C水平和降脂治疗（LLT）情况，并在出院前根据DSS工具决定是否开具降脂治疗方案。在随后的16周内，通过常规临床随访采集数据，DSS研究点可以进一步利用DSS工具调整治疗方案，同时记录任何后续心肌梗死或未计划的心脏事件，最终在研究结束时汇总随访数据

研究设计

本研究为一项干预性、平行分组、统计学家盲法的集群随机对照试验，在英国、意大利和西班牙的多个研究点开展，比较SoC与接入DSS的护理是否能在急性冠状综合征（ACS）事件后16周内更有效地启动或强化LLT治疗（图4）。研究的主要终点是接受联合治疗或强化LLT的患者比例，纳入标准为ACS后72小时内、入院时LDL-C ≥ 1.8 mmol/L的80岁以下患者。计划样本量为1584例，实际入组1139例，分别分配至标准护理组和DSS组，以评估DSS是否显著提升降脂治疗的优化率。

研究结果

1139例患者随机纳入SoC组616例，DSS组523例，分析ACS住院前，患者接受LLT分布情况，未接受任何降脂治疗的患者在SoC组占66.2%，在DSS组占70.2%；单药治疗分别占28.9%和26.6%；中等强度他汀单药治疗最常见，分别占21.6%和19.3%。此外，高强度他汀单药治疗、依折麦布单药治疗和联合治疗的比例在两组中较低，PCSK9单药治疗几乎未见应用。

分析优化LLT方面的主要疗效，总体上，DSS组患者启动或强化单药治疗/联合治疗的比例（70.7%）高于SoC组（59.7%），调整后的风险比为1.15（95%CI 0.93-1.41）。在具体亚组中，如无既往CVD、既往CVD患者、初始未接受LLT治疗以及既往接受LLT治疗的患者中，DSS组均表现出更高的LLT优化率，但调整后的风险比未达到显著性水平（图5）。

分析出院时的LLT方案及优化LLT治疗时机，DSS组在高强度他汀单药（51.2% vs. 39.1%）和高强度联合治疗（35.7% vs. 22.1%）的使用比例上高于SoC组。同时，DSS组更多患者在出院前完成了首次优化LLT治疗策略（64.3% vs. 55.4%）（图6）。

分析DSS组与SoC组在16周内实现LDL-C目标（<55 mg/dL）的患者比例。结果显示，DSS组患者达标率为54.7%，SoC组为48.7%。

研究结论

使用DSS相比SoC未显著提高联合治疗的使用率或LLT方案的强化程度，也未增加在ACS 16周内实现LDL-C目标的患者比例。然而，SoC组的护理路径相较于历史数据已有改进，早期使用联合治疗比例提升（40.9%），并使48.7%的患者在第16周达到LDL-C目标。这支持了早期使用联合治疗和简化护理路径的作用。此外，DSS组显示了有利趋势，特别是在实施速度较慢的环境（如初级护理）中可能具有价值，但需进一步评估。

MHYH研究：修复后的二手起搏器疗效不劣于新起搏器，有望改善因经济问题无法获得新起搏器患者的治疗

2024年11月16-18日，2024年美国心脏协会科学会议（AHA）在芝加哥隆重举行。在大会次日的“LBS预防创新和全球实施”专场上，美国密歇根州安阿伯市密歇根大学医学院的Thomas Crawford教授公布了比较中低收入国家无法获得新设备的患者使用新起搏器（N-PMs）和修复后的起搏器（R-PMs）疗效的随机MHYH研究初步结果，这项针对七个中低收入国家近300例患者的研究显示，按照美国食品药品监督管理局批准的方案修复的起搏器与新起搏器一样有效。

研究背景

超过四分之三的心血管疾病相关死亡发生在低收入和中等收入国家（LMICs），这一现象部分源于发达国家与LMICs之间在获得治疗方面存在显著差异，从而导致全球南方地区的过度死亡，其中，心动过缓的治疗，尤其是起搏器植入的差距尤为显著。LMICs起搏器获取困难的原因包括相对于整体公共卫生预算，起搏器的成本很高，缺乏国家医疗保险覆盖、缺乏私人医疗保险选择、难以获得诊断工具（如心电图、动态心电图和事件监测器），缺乏同时具备荧光透视和手术室功能的设施，心脏护理领域受过培训的医务人员和支持人员数量不足，以及起搏器制造商和分销商在这些地区的低覆盖率。

为了应对这一问题，迫切需要创新解决方案，包括设计和生产一种低成本的起搏器，专注于满足最基本的起搏功能，以及制定一套关于二手起搏器再利用的框架，以确保功能正常的设备能够被有需要的人使用。这些策略有望缩小获取生命救助心脏干预的差距，从而降低服务不足人群中心血管疾病的负担。

研究方法

MHYH研究是一项随机、多中心、单盲非劣效性研究，R-PMs使用美国FDA批准的方案进行翻新。从2022年5月到2024年6月，在政府批准和签署完整的法律合同后，研究人员在七个中低收入国家（塞拉利昂、委内瑞拉、尼日利亚、肯尼亚、巴拉圭、墨西哥和莫桑比克）中，对具有PM I类适应症且没有经济能力购买新设备的患者进行了N-PMs与R-PMs疗效和安全性的比较。

在进行功效计算时，假定单侧I类错误率为5%，非劣性界限为-5%，感染率为2%，以及目标功效为80%的情况下，需每组招募97例患者。考虑到30%的脱落率，总共需要纳入278例患者以确保研究的有效性。

研究最终纳入298例患者，患者1:1随机分配到N-PM或R-PM。随访时间为2周、2个月、6个月、1年，此后每年一次。主要终点是12个月时无手术相关感染，次要终点为12个月时无起搏器软件或硬件故障（电池过早耗尽、设备或电极故障），或不明原因死亡。研究的样本量足以确定12个月时N-PMs或R-PMs的非劣效性。本次报告研究90天的结果。

研究结果

研究共纳入298例患者，随机分配到N-PM或R-PM组（每组149例），两组患者基线特征保持平衡，N-PM组平均年龄69.5±12.3岁，R-PM组72.1±11.0岁；N-PM组男性患者47.9%，R-PM组51.4%；两组约有80%的患者合并高血压，在起搏指征方面，两组均有约80%的患者存在完全性心脏传导阻滞（CHB）。

共有280例（94.3%）患者至少完成了一次随访。在90天时的主要终点方面，有5例患者发生口袋感染需要外植（3例N-PM， 2例R-PM）， 1例浅表性蜂窝织炎对抗生素有反应（1例N-PM）。

没有设备故障发生；11例患者需要导联修复（5例N-PM， 6例R-PM）。R-PM组发生了3例与植入过程无关的死亡。

感染率差异的90%置信区间（CI）上限为2.2%，小于非劣效性阈值5%。

研究结论

在长达90天的随访期间，R-PM在感染率方面并不劣于N-PM，且均未观察到脉冲发生器出现故障或失效。需要进行长期随访以全面确认R-PM的安全性和有效性。R-PM有望改善那些因财务障碍无法获得新起搏器患者的治疗可及性。美国卓越医疗中心、慈善组织以及国际合作伙伴之间的协作，可能允许安全有效的大规模起搏器修复。

编辑：Hannah、Florence、Rainsy Ding、WeNdY、Sissy

审校：Sissy

排版：9.o_O

*本文不构成任何诊疗相关意见和建议，仅供医疗人员参考学习

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