AHA 2024丨血脂领域新进展：ACS时的血脂管理（2）

健康 2024-11-19 20:35 上海

*本资参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放。

血脂异常是导致动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）的重要危险因素之一。近年来，血脂领域进展日新月异，相关研究成果取得了突破性进展，影响着ASCVD患者的血脂规范化管理。在2024年美国心脏协会科学会议（AHA）上，众多国际研究者发布了针对血脂异常的最新探索结果，POCKETIN特别汇集整理了关于“ACS时的血脂管理”的内容，以期为血脂异常患者的降脂治疗策略制定提供参考和借鉴。

1. 跟腱增厚对急性冠状动脉综合征患者PCI后强化降脂疗法的长期临床疗效的影响

降脂治疗（LLT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防的主要手段，现行指南推荐将最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布作为LLT。跟腱增厚（ATT）是家族性高胆固醇血症的诊断标准之一，这一疾病有时可伴有ACS。然而，在强化LLT下，ATT对ACS预后的影响仍不清楚。假设有ATT的ACS患者即使接受强化LLT治疗，预后也会较差。本研究旨在比较有ATT和无ATT的ACS患者的长期预后。

研究人员回顾性分析了2017年9月至2023年5月期间成功接受PCI治疗的218例ACS患者，这些患者接受了最大耐受剂量他汀类药物和依折麦布的强化LLT治疗。跟腱厚度通过X光片测量，男性跟腱≥8.0 mm，女性跟腱≥7.5 mm定义为ATT。通过对数秩检验估算了5年主要不良心血管事件（MACE）的累积发生率，MACE定义为心源性死亡、自发性心肌梗死、靶血管血运重建和支架血栓形成的复合终点，并在有ATT和无ATT的患者之间进行了比较。通过多变量Cox模型估算了ATT对MACE的危险比（HR）和95%置信区间（CI）。

58例患者（26.6%）发现了ATT。ATT患者的LDL-C<70 mg/dL的比例明显更低（45% vs. 77%，P<0.001）。有ATT的患者MACE的5年累积发生率明显高于无ATT的患者（22.2% vs. 7.6%，P=0.021）。多变量分析显示，ATT对MACE发生率有显著影响（HR 3.13，95%CI 1.18-8.31，P=0.022）。

研究结果表明，在接受强化LLT的ACS患者中，ATT与较低的LDL-C目标水平达标率和较差的长期临床预后相关。

2. 控制LDL-C水平可降低PCI患者的Lp(a)心血管风险

PCI后的二级预防仍具有挑战性，而Lp(a)被认为是这种情况下的残余风险因素。然而，在LDL-C控制良好的情况下，Lp(a)的影响仍不明确。在一级预防中已经对Lp(a)和LDL-C之间的相互作用进行了研究，但在二级预防中仍需进行调查。假设PCI后适当控制LDL-C可能会降低与Lp(a)相关的心血管（CV）风险。

研究人员对2006年至2017年期间在三个学术中心接受PCI并达到LDL-C目标水平（<70 mg/dL）的连续患者进行回顾性研究。所有纳入研究的患者必须在接受PCI前进行Lp(a)测量。通过查看患者的电子病历收集了10年随访的临床结局。主要终点包括全因死亡率（ACM）和主要不良CV事件（MACE），包括非致命性心肌梗死、缺血性卒中、冠状动脉血运重建和CV死亡。建立了Kaplan-Meier曲线，以比较高Lp(a)（≥50 mg/dL）和低Lp(a)（<50 mg/dL）患者的生存概率。进行了单变量和多变量Cox回归分析，以量化Lp(a)升高与预后的关系，并控制潜在的混杂因素。

共有878例患者（中位年龄68岁，74%为男性）被纳入分析。其中，242例（27.6%）的Lp(a)≥50 mg/dL。Kaplan-Meier分析表明，不同Lp(a)组在任何结果下的生存概率均无显著差异。单变量分析（MACE，HR 1.08 [95%CI 0.85-1.35]；ACM，HR 0.97 [95%CI 0.76-1.23]）和多变量分析（MACE，HR 1.14，[95%CI 0.90-1.45]；ACM，HR 1.08 [95%CI 0.84-1.39]）的结果一致。

这些研究结果表明，在接受PCI并达到LDL-C<70 mg/dL目标值的患者中，Lp(a)水平升高与MACE或死亡风险增加无关。控制LDL-C仍应是PCI术后二级预防的基石，但仍需要更大规模的前瞻性研究来验结果。

3. 381,046例急性心肌梗死住院患者使用降脂疗法和高强度他汀类药物的趋势和相关因素：使用JROAD-DPC进行的全国性调查

降脂治疗在冠状动脉疾病（CAD）的二级预防中起着至关重要的作用，尤其是在急性心肌梗死（AMI）之后。虽然国际指南建议在AMI后尽早使用高强度他汀类药物，但人们对各医疗系统降脂药物使用模式的了解仍然有限。本研究旨在分析AMI住院患者使用降脂治疗的时间趋势和相关影响因素，重点是高强度他汀类药物。

利用日本所有心脏和血管疾病登记处（JROAD-DPC）2012年至2020年的数据（包括住院期间的所有手术和处方），研究人员对1,091家医院的381,046例活着出院的AMI病例进行了研究。将降脂疗法定义为使用他汀类药物、依折麦布或PCSK9抑制剂，高强度他汀类药物的使用因日本保险限制而基于以下剂量：阿托伐他汀每天20 mg、瑞舒伐他汀每天10 mg或匹伐他汀每天4 mg。

研究调查了降脂药和高强度他汀类药物的使用趋势，并通过子类别分析研究了相关因素，建立了一个多变量混合逻辑回归模型，将每个研究所视为随机截距。通过查看患者的电子病历收集了10年随访的临床结果。主要终点包括全因死亡率（ACM）和主要不良CV事件（MACE），包括非致命性心肌梗死、缺血性卒中、冠状动脉血运重建和CV死亡。Kaplan-Meier曲线分析比较高Lp(a)（≥50 mg/dL）和低Lp(a)（<50 mg/dL）患者的生存概率。单变量和多变量Cox回归分析，量化Lp(a)升高与预后的关系，并控制潜在的混杂因素。共有878例患者（中位年龄68岁，74%为男性）被纳入分析。

AMI后早期开始高强度他汀类药物治疗的效果仍不理想。与男性相比，女性在使用他汀类药物方面存在差异。为了优化AMI患者的二级预防策略，有必要努力促进高强度他汀类药物的早期应用。

4. 心肌梗死时STEMI和NSTEMI患者使用他汀类药物及其与LDL-C水平降低的关系

STEMI患者的LDL-C升高与微血管损伤和不良心脏事件有关。他汀类药物或HMG CoA还原酶抑制剂可降低LDL-C水平并降低心血管风险。本研究以NSTEMI和STEMI患者为研究对象，探讨了之前使用他汀类药物对心肌梗死时LDL-C水平的影响。假设与未服用他汀类药物的患者相比，在心肌梗死前服用他汀类药物的患者的LDL-C水平会更低，LDL-C升高（≥100 mg/dL）的可能性也会降低。

研究人员利用TriNetX数据库进行分析，该数据库是美国协作网络中64家医疗机构提供的去标识化电子病历的综合数据库。研究对象包括首次发生STEMI或NSTEMI的患者，这些患者在发生心肌梗死时或24小时内有LDL-C测量记录。根据患者在心肌梗死前至少一个月是否服用过HMG CoA还原酶抑制剂药物对患者进行了分层。主要终点是心肌梗死时LDL-C水平≥100 mg/dL的发生率。

研究共纳入345,934例患者，根据其诊断（NSTEMI或STEMI）和他汀类药物治疗状态分为四个队列。分析结果显示，与未接受他汀治疗的患者相比，接受他汀治疗的患者在发生心肌梗死时的LDL-C水平明显较低。对于STEMI，接受治疗组患者的平均LDL-C水平为87.8±42 mg/dL，而未接受治疗组患者的平均LDL-C水平为103±41.2 mg/dL（P<0.0001）。对于NSTEMI，治疗组的平均LDL-C水平为84.3±41.5 mg/dL，而未治疗组为97.6±41 mg/dL（P<0.0001）。

经过倾向匹配后，他汀类药物治疗患者的LDL-C水平升高风险显著降低，STEMI患者的风险差异为-14.6%，比值比（OR）为0.54；NSTEMI患者的风险差异为-12.8%，OR为0.55（P<0.0001）。

本研究证实，主动使用他汀类药物与NSTEMI和STEMI患者发生心肌梗死时较低的LDL-C水平有关。在治疗组和未治疗组之间观察到的明显差异凸显了他汀类药物治疗在管理心肌梗死高危患者方面的重要性。接受治疗患者的LDL-C水平明显下降，这表明他汀类药物可以通过有效控制胆固醇水平来减轻心肌梗死的严重程度。

参考文献：
https://aha.apprisor.org/epsSearchAHA.cfm

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编辑：Florence

审校：Sissy

排版：9.o_O

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