抗凝专线与凝有约丨黄从新、吴立群、黄鹤、张凝：解读ESC 2024房颤指南，引他山之石，琢己玉之泽

健康 2024-11-19 20:35 上海

2024年11月8日，由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的【抗凝专线与凝有约】学术栏目特邀武汉大学人民医院黄从新教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院吴立群教授、武汉大学人民医院黄鹤教授共同担任讨论嘉宾，在上海交通大学医学院附属瑞金医院张凝教授的主持下，由《2024 ESC/EACTs房颤管理指南》更新内容的解读拓展开来，阐释我国房颤管理及抗凝治疗的现状与未来努力方向。

黄从新教授：重视房颤患者的综合管理，多学科联动构筑安心之基

房颤是一种有增龄性倾向的疾病，年龄越大患病率越高，老年房颤患者同时还是共病多发与高发人群。今年发布的ESC房颤指南进一步加强了对房颤共病及并发症的管理，要求基于对患者临床情况的动态评估予以综合管理^[1]。综合管理不仅涉及医院诊疗环节，家庭、社会等层面都需参与共管。AF-CARE综合管理新模式中，[C]指共病和风险因素管理，[A]指预防卒中和血栓栓塞，[R]指通过控制心率和心律减轻症状，以及[E]评估和动态再评估病情，尤其是[C]和[E]部分特别值得国内学习和参照。房颤抗凝治疗中的栓塞、出血风险评估仍然非常重要，但是对于其他共病的评估必不可少，比如房颤患者合并的心衰、冠心病、肾脏疾病及高血压等，应通过全面评估推进房颤及共患疾病的管理，而非独立地管理房颤。

新指南的另一项重要更新是卒中风险评分由原来的9分制调整为8分制，去掉了“女性”因素。这一因素仍被视为“修正性”作用，不再作为卒中的风险因素。该调整既来自于所获得的人群研究证据，又考虑到国际上“性别”概念的演变。新指南继续强调了以患者为中心、多学科联动的大原则。长期以来我国的房颤中心建设工作促进了多学科联动，收治住院的房颤患者中，约1/3归属心内科，其他分布在神经内科、神经外科、急诊科与老年科等兄弟科室。正是基于我国自己房颤管理实践的良好基础，又有国际指南更新及新增证据，当前对《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》的更新撰写已然启动，争取2025年完成主体工作或发布。新版中国房颤指南还将衍生出基层版指南，使之匹配基层临床实践的重点与要点^[2]。

吴立群教授：新指南I类推荐，导管消融作为阵发性房颤患者的一线治疗选择

全球目前已完成约150万例冷冻球囊消融治疗房颤的病例。在临床实践中冷冻消融技术被认为具有简便易学、操作时间短、可复制性强、医疗卫生经济效益佳等优点，区别于射频消融的应用水平高度依赖医学中心的手术容量及术者的经验等要素。我国是房颤患者数量的大国，不同经济地区间医疗水平发展不均衡，冷冻消融技术在我国广泛应用的潜力很大。

目前证据显示，房颤冷冻消融和射频消融都是同样有效的治疗手段。多项随机对照试验提供的证据支持导管消融作为阵发性房颤患者心律控制的一线方法，与初始抗心律失常药物治疗相比，其不良事件风险相似。因此，新指南在阵发性房颤患者的节律控制策略中，建议将导管消融（射频消融和冷冻消融）作为一线选择，以减少房颤的症状、复发和进展（I/A）。对于房颤相关心动过缓或房颤应用药物转复时又发生长间隙的患者，过去通常考虑植入起搏器。新证据支持对这类患者进行导管消融，达到一举多得的疗效，新指南将此作为Ⅱ/A推荐。房颤消融后患者依然首选直接口服抗凝剂（DOACs），新指南推荐不间断地口服抗凝药物治疗，以减少围术期脑卒中和血栓栓塞风险。所有导管消融后患者，无论节律如何，都应至少接受2个月的抗凝治疗。后续是否继续抗凝不依赖于是否维持窦性心律，主要根据卒中风险高低做出决策。

黄鹤教授：DOACs抗凝医无止境，个体化策略与规范化实践的双重奏

新指南在抗凝治疗方面的更新归纳为三个方面。其一，房颤卒中风险评分修改，新指南建议使用当地验证的风险工具或CHA₂DS₂-VA评分评估患者血栓风险，并定期进行重新评估，以辅助确定抗凝方案。其二，在抗凝治疗的出血风险控制方面，摒弃了HAS-BLED等特定评分工具，改以主张评估可纠正的出血危险因素，如血压控制、酒精摄入、抗血小板药物和抗凝药物的规范应用等。其三，针对抗凝实践普遍存在抗凝剂量不足的现状，强调除非患者符合DOACs说明书及规范的特定要求，否则不推荐减低剂量抗凝，以预防剂量不足以及本可避免的血栓栓塞事件。

我国房颤中心的流调数据显示，人群的房颤患病率是1.6%，房颤患者总计约达2000万。房颤与卒中密切相关，很多卒中患者属于心源性病因。抗凝治疗是房颤中心建设的一大核心版块。通过房颤中心建设，我国房颤住院患者抗凝率实现快速增长，从2018年到2023年增长了79%，DOACs的应用占比从56.3%增至92.2%。县级医疗机构的抗凝率增长更加显著，从2018年19.3%增至2023年64.5%，DOACs药物占比从30.8%升至88.9%。众多研究一致表明，房颤患者使用DOACs抗凝的整体疗效和安全性不劣于或优于华法林。在亚洲患者、老年（≥75岁）、低体重（<55 kg）及中度肾功能损伤等特殊或高危房颤人群中，艾多沙班的净临床结局（卒中/体循环栓塞、大出血及全因死亡）相比华法林均满足优效性^[3]。

张凝教授：会议总结与房颤管理实践的未来展望

本期【抗凝专线与凝有约】由专家视角结合我国房颤管理实践及房颤中心建设工作进展，提炼和解读了ESC最新房颤指南的更新要点。黄从新教授强调房颤患者共病管理的AF-CARE模式的重要性，其不仅是个新概念，更是多学科联动协作的“主轴”，是落实“以患者为中心”理念的方策。我国医疗卫生政策层面较早提出“以患者为中心”的理念，在临床实践中更不乏广泛探索，但仍需参照国际观点与经验，适时更新我国本土的房颤管理实践指南。吴立群教授聚焦于新指南对房颤导管消融建议的更新，重申冷冻消融不仅疗效上与射频消融基本一致，还具备卫生经济效益、临床推广的优势，有望更好助力我国房颤患者的早诊早治。黄鹤教授强调了房颤抗凝治疗的连续性。艾多沙班在房颤抗凝方面的证据链比较全面，三种剂量规格（60 mg、30 mg和15 mg）可及，增加了个体化抗凝实践的便利性。经由近几年房颤中心建设工作的推动，我国房颤卒中的预防取得长足进步，无论是基层还是大医院，抗凝治疗完成率均处于较高水平，并以艾多沙班等DOACs为主要抗凝药物类别。中国未来仍将继续加强个体化、规范化抗凝，充分转化当今时代医学进步为房颤患者带来的健康益处。

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参考文献：

1.Van Gelder IC, et al. 024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414.
2.中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会，等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）. 中华心律失常学杂志. 2022,26(1):15-88.
3.Gencer B, et al. Edoxaban versus Warfarin in high-risk patients with atrial fibrillation: A comprehensive analysis of high-risk subgroups. Am Heart J. 2022 May;247:24-32.

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审批编码：CN-20241119-00002

编辑：Rainsy Ding

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