前言
小细胞肺癌（SCLC）是一种高度恶性的神经内分泌癌1。其独特的生物学特征导致肿瘤增殖迅速，转移倾向强。脑转移作为广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）最常见的远处转移部位之一 1，给患者带来了沉重的生存负担。脑转移的出现往往是ES-SCLC全身疾病迅速进展的表现，ES-SCLC脑转移患者的预后极差，若不做干预，总生存期（OS）不足5个月1。长期以来，全脑放射治疗（WBRT）被视为ES-SCLC脑转移的标准治疗方案之一2-4，但近期一些研究显示WBRT并没有延长患者的最终OS1,5。近年来，随着免疫治疗联合化疗方案在ES-SCLC领域取得突破，全身系统治疗逐渐成为ES-SCLC管理的核心策略之一2,3，同时立体定向放疗（SRS）等新兴放疗技术也在非小细胞肺癌（NSCLC）领域取得了良好的效果4，因此ES-SCLC领域围绕脑转移治疗的讨论不绝于耳。
近期，Journal of Neuro-Oncology期刊上刊载了一项单中心回顾性研究，探究了伴脑转移的ES-SCLC患者中使用WBRT的生存获益1，为这一问题提供了一定参考。
数据详解：WBRT在OS获益上可能存在局限
该研究1共纳入149例在2012-2021年间确诊为ES-SCLC伴随脑转移的患者，并根据治疗方式分为三组：WBRT联合系统治疗组（68例）、单纯系统治疗组（48例）以及SRS联合系统治疗组（33例）。主要观察终点包括OS和中枢神经系统进展时间（TTCP）。研究显示，相较于系统治疗组（9.3个月）和SRS组（4.5个月），WBRT组的患者显示出了相对更长的TTCP（14.1个月），提示WBRT能够在短期内延缓ES-SCLC脑转移病灶的进展。然而，颅内控制的改善未能转化为实际生存获益：WBRT组患者的中位OS为4.2个月，显著低于单纯系统治疗组（7.7个月）和SRS组（8.0个月）1。这一结果提示WBRT虽在颅内病灶控制方面具备一定作用，但延长患者OS的作用可能较为有限1。
此外，该研究的后续进展分析还显示1，尽管WBRT和SRS能够在短期内有效控制已知脑转移灶，但对远端脑部转移的效果有限：在WBRT组（68例）中，21例（30.9%）发生CNS进展，其中9例（42.9%）为局部病灶进展，而19例（90.5%）为远程脑转移进展。在SRS组（33例）中，20例（60.6%）发生CNS进展，其中6例（30%）为局部病灶进展，17例（85%）为远程脑转移。在单纯系统治疗组（48例）中，19例（39.6%）发生CNS进展，其中17例（89.5%）为局部病灶进展，14例（73.7%）为远程脑转移1。这也反映出ES-SCLC脑转移治疗中，单纯局部病灶控制的作用有限。
图1 按治疗组分层的患者的OS（a）和TTCP（b）1
系统治疗在脑转移治疗中的作用
ES-SCLC的高转移性与全身性特征决定了系统治疗是其管理的基础。在免疫检查点抑制剂取得进展前，依托泊苷联合铂类化疗是ES-SCLC的标准一线治疗方案，其中位无进展生存期（mPFS）通常仅有6个月左右，且几乎无法避免耐药，复发率极高5。近年来，免疫检查点抑制剂联合化疗的临床应用为ES-SCLC治疗带来了突破，并显示出显著的生存改善6,7。
IMpower133研究6和CASPIAN研究7是免疫联合化疗在ES-SCLC治疗中的两项关键III期临床试验。值得注意的是，这两项研究均纳入了伴随脑转移的患者6,7，其中CASPIAN研究还允许未经治疗的基线脑转移患者入组8。CASPIAN研究的亚组分析结果显示8，基线存在脑转移的患者免疫检查点抑制剂联合化疗同样有生存获益趋势（OS HR：0.79），提示度伐利尤单抗在ES-SCLC全身控制中同样具有针对脑转移病灶的潜在疗效；其探索性分析还显示，度伐利尤单抗联合化疗也延长了颅内进展或接受放疗的时间8。
除免疫检查点抑制剂外，近年的研究中也提示血管生成机制在肺癌的脑转移过程中扮演重要角色9。因此研究者也在肺癌脑转移治疗中进行了抗血管生成药物的诸多尝试。ETER701研究中，抗VEGFR-TKI安罗替尼也在基线脑转移患者中显示出显著的获益倾向。在亚组分析中，安罗替尼联合化疗在脑转移患者亚组中的OS获益倾向较为明显（OS HR：0.56）10，同样提示抗血管生成药物在伴脑转移的ES-SCLC患者中可能有一席之地。
小结与展望：WBRT后的系统治疗仍是标准治疗方案，更多问题尚待探索
近年的一些研究证明，WBRT对脑转移患者的OS没有显著提升。除了本文中解读的研究以外，另一项大规模回顾性研究FIRE-SCLC也显示WBRT并没有相比SRS带来额外的OS获益11。但对于伴有脑转移的ES-SCLC患者，WBRT后的系统治疗仍然是美国国家综合癌症网络（NCCN）、中国临床肿瘤学会（CSCO）、美国镭学会（ARS）等临床指南中的标准治疗方案2-4。但近期免疫治疗在ES-SCLC领域的突破，使得系统治疗在ES-SCLC领域的重要性日益凸显。例如NCCN指南特别指出，对于已开始系统治疗的脑转移ES-SCLC患者，不需要中断系统治疗并改为WBRT，应当等待系统治疗完成2，这也是基于免疫联合化疗在临床研究中所体现出的良好获益。
未来，随着新型免疫治疗药物与靶向治疗的不断发展，ES-SCLC治疗方式也许将迎来更多突破。临床实践中，医生需结合患者的具体情况，合理选择治疗策略，聚焦全身系统管理，以期为ES-SCLC脑转移患者带来更大的获益与希望。
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审批编号 CN-150656
过期日期 2025-3-26
编辑：Adipocyte
审校：Leon
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