BRAF突变NSCLC的治疗新局面：揭示非V600突变、免疫疗法与耐药性的现状与突破

非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的最主要类型，发病率和死亡率居高不下。在NSCLC的众多驱动基因突变中，鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1（BRAF）基因突变相对罕见，为患者治疗带来了诸多挑战，如非V600突变患者治疗方案的选择、免疫治疗的评价以及耐药性的应对仍然是目前尚未解决的问题。

近日，在《International Journal of Molecular Sciences》杂志发表的一篇综述，探讨了BRAF突变NSCLC管理中的关键挑战，对当前证据进行全面总结，重点介绍目前正在进行的临床试验，旨在解决临床困境。

BRAF基因位于7号染色体上，编码一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，参与调控细胞生长和分裂的关键信号通路——丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路。该通路的异常激活可导致细胞生长和增殖失控，进而引发肿瘤（图1）。

图1 BRAF生理机制介绍

BRAF突变主要分为三类：I类突变以V600E位点最为常见，导致BRAF激酶强效持续激活；II类和III类突变则相对复杂，II类突变在激活段或P环发生，使BRAF形成具有高或中等激酶活性的二聚体；III类突变位于P环、催化环或DFG基序，通常与BRAF激酶活性缺失或受损相关，需与野生型RAF（rapidly accelerated fibrosarcoma）蛋白异二聚体化才能激活MAPK通路（表1）。因为此分类对临床预后的价值尚未得到充分证实，因此，常规临床实践中，BRAF突变通常将I类突变归为V600突变，而II类和III类突变归为非V600突变。

表1.NSCLC中最常见的BRAF突变

对于BRAF V600E突变的NSCLC患者，BRAF与丝裂原活化蛋白激酶激酶（MEK）抑制剂联合治疗可以显著改善预后，如达拉非尼联合曲美替尼方案在多项临床试验中展现出优异的客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）。然而，非V600突变患者却面临治疗困境；此外，免疫检查点抑制剂（ICIs）在多种肿瘤治疗中取得显著进展，但在BRAF突变NSCLC中的应用仍充满未知；且BRAF和MEK抑制剂在治疗中的耐药性问题如影随形，因此亟需新型疗法来克服由于替代通路激活而导致的耐药机制。

在NSCLC的BRAF突变患者中非V600突变占到50%。非V600突变的患者发生脑转移的风险更高，且相关研究提示，III类突变患者的总生存期（OS）和PFS更短。

现有临床试验多聚焦于V600E突变，非V600突变患者数据相对匮乏。且在目前的研究中，对于非V600突变的患者，靶向药物治疗效果欠佳。另外，有研究表明，与III类突变相比，II类突变患者对MEK抑制剂单药或联合BRAF抑制剂治疗的反应更好（RR分别为56%vs27%和56%vs9%）。但是，非V600突变的分子机制复杂多样，不同突变位点对药物的敏感性差异巨大。例如，G469A和L597R等突变与高激酶活性相关，可能对BRAF+MEK抑制剂有一定响应，但G466V等突变则可能因激酶活性受损而对治疗产生耐药。目前，针对非V600突变的治疗多以化疗为主，靶向治疗效果尚不明确，临床医生在治疗选择上常陷入两难境地。

为了确定非V600突变患者的靶向治疗方案，必须进行针对性试验，基于此，研究者们也正积极探索新的治疗策略。一方面，开展更多针对非V600突变的临床试验，如正在进行的比美替尼联合康奈非尼治疗非V600E激活突变的I/II期研究，以及评估新一代泛RAF抑制剂和新型RAF选择性酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）的临床试验，旨在为不同非V600突变亚型患者精准匹配治疗方案，结果均显示出很好的疗效。另一方面，深入研究非V600突变的分子机制，如BRAF二聚体的形成、与上游信号通路的交互作用等，以期发现新的治疗靶点。例如，针对II类突变形成的BRAF二聚体，开发特异性抑制剂，阻断其异常激活信号传导；针对III类突变依赖的RAS活性，探索靶向细胞外信号调节激酶（ERK）的治疗策略，从下游阻断信号通路，也显示出了一定的疗效。除此之外，还有一些其他策略包括靶向UNC-51样激酶1和2（ULK1/2）、新一代MEK抑制剂的相关研究也正在进行中。

ICI在BRAF突变黑色素瘤中的疗效已得到充分证实，但有关NSCLC的数据尚不确定，目前证据主要来源于回顾性和病例研究。

目前的研究表明：BRAF突变患者的免疫微环境复杂多变，不同突变类型、肿瘤发展阶段以及患者个体差异等因素均可能影响ICIs的疗效。ICIs在BRAF突变患者中具有一定的疗效，但是其疗效和BRAF突变状态无关。并且在后续研究中发现，接受免疫治疗的BRAF突变患者中非V600E突变患者可能会获益更多。例如，在IMMUNOTARGET注册研究的BRAF突变患者亚组中，ICIs治疗的ORR达24%。此外，一项回顾性分析发现，BRAF非V600E突变患者接受ICIs治疗的中位生存期显著长于V600E突变患者。但是，在此研究中并未发现BRAF突变状态与免疫治疗的效果之间的关联性。后续研究皆支持这一结论。ICIs的治疗不仅限于晚期患者，有一些研究发现，对于早期患者，ICI治疗效果也十分可观。如在最近的一项分析中，在NADIM和NADIM II临床试验中纳入的116例可切除IIIA/B期NSCLC患者，所有病例均接受新辅助化学免疫治疗。结果发现：非BRAF野生型肿瘤患者在36个月时的PFS和OS概率分别为60.5%和76.1%，而所有BRAF突变患者均未达到PFS和OS。并且，尤其是在有吸烟史的患者中，ICIs的疗效更好。这可能与肿瘤微环境中的免疫细胞浸润、PD-L1表达水平以及肿瘤突变负荷（TMB）等因素相关。

但是由于缺乏大规模前瞻性临床试验数据支持ICIs在BRAF突变NSCLC中的应用，不同研究结果间存在较大异质性，难以得出统一结论。

此外，如何合理安排ICIs与靶向治疗的序贯或联合使用，以最大化治疗效果并降低不良反应，也是亟待解决的问题。例如，在BRAF V600E突变患者中，靶向治疗先于ICIs使用，可能会减轻肿瘤负担并诱导肿瘤“启动”，为后续免疫治疗创造有利条件；但在非V600突变患者中，ICIs或许可作为一线治疗选择，尤其在靶向治疗疗效不佳或不可及的情况下。

总之，根据目前的证据，应考虑对NSCLC和BRAF突变的患者进行免疫治疗。

尽管BRAF和MEK抑制剂在BRAFV600E突变NSCLC治疗中取得初步成功，但耐药性问题如影随形，通常在治疗一年内出现。耐药机制主要包括MAPK通路的再激活、其他信号通路的旁路激活以及肿瘤微环境的影响。例如，受体酪氨酸激酶（RTKs）的上调、NRAS和KRAS的二次突变、BRAF基因扩增或剪接变异、C-RAF或A-RAF的过表达以及MEK1/2突变等均可导致MAPK信号通路的持续激活；PI3K/AKT/mTOR通路的异常激活、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）通路的自分泌激活、YAP的过表达以及CDK4的上调等则通过旁路途径促进肿瘤细胞存活；肿瘤微环境中，肝细胞生长因子（HGF）的分泌可激活MET受体，导致MAPK和磷脂酰肌醇3-激酶-蛋白激酶B（PI(3)K-AKT）信号通路的再激活，从而产生耐药。

为克服耐药性，研究者们正从多个角度探索新策略。一是联合应用不同信号通路的抑制剂，如BRAF、MEK和ERK三联抑制剂，可有效抑制上游通路激活或再激活后的肿瘤生长；二是探索新的小分子抑制剂和靶向药物，如下一代RAF抑制剂PLX8394、泛RAF抑制剂Belvarafenib以及ERK1/2抑制剂LY3214996等，在临床前研究和早期临床试验中展现出良好的抗肿瘤活性；三是尝试改变给药方案，如间歇性给药或引入“药物假期”，以期在减少耐药克隆的同时，保留对治疗敏感的克隆。此外，精准的分子诊断在克服耐药性中也发挥着关键作用，通过在治疗过程中对肿瘤组织进行再次活检，及时发现共存突变和潜在的耐药机制，为调整治疗方案提供依据。

结语与展望

BRAF突变NSCLC的治疗之路充满挑战，但也蕴含着巨大潜力。未来的研究应聚焦于深入剖析BRAF突变的分子机制、精准识别不同突变亚型的治疗靶点、优化ICIs与靶向治疗的联合应用策略以及开发克服耐药性的创新疗法。同时，加强多学科协作，整合基础研究、临床试验和大数据分析等资源，将有助于加速新治疗方案的临床转化，为BRAF突变NSCLC患者带来更有效的治疗选择和更长的生存获益。

参考文献：

1. Moehler MH, et al.J Clin Oncol 39,2021(suppl 15;abstr 4002).

2. Kelly RJ, et al.N Engl J Med.2021;384(13):1191-1203.

3. Kelly RJ, et al.J Clin Oncol 39,2021(suppl 15; abstr 4003)