这是 达医晓护 的第 5045 篇文章
最近有点郁闷，急诊遇到好几位患者，外伤合并有肋骨骨折没有诊断出来，或者是没有把所有的肋骨骨折找出来。事后患者家属气势汹汹地来兴师问罪。今天我们就来谈谈，为什么肋骨骨折容易漏诊，以及肋骨骨折需要怎么治疗。
肋骨是胸腔两侧各12根弯曲的扁骨，形成一个围栏，把我们的肺和心脏包裹在里面，起到保护的作用。但是肋骨的作用不仅仅是保护，它们对于维持呼吸起着至关重要的作用。肺脏本身很柔软，并不能收缩和扩张。肋骨、胸骨、脊柱和膈肌等则包绕形成一个密闭的腔，当肋间外肌和膈肌收缩，胸腔体积扩大时，胸腔内形成的负压导致肺被动的扩大，气体就被吸入肺脏。假设身体受到严重创伤，胸腔形成开放性损伤，与外界大气相通了，胸腔不能形成负压，肺脏就无法呼吸了。
急诊有肋骨骨折的患者，往往是胸部受到了比较严重的撞击伤。肋骨本身有一定的弹性，不容易骨折，而老年人骨头变脆，甚至跌一跤都有可能导致肋骨骨折。肋骨骨折的患者往往会感到胸部疼痛，当患者主动告诉医生胸部有疼痛时，医生一般会着重检查一下肋骨，例如按压患者胸部看疼痛是否明显，做一个胸部X光或者CT检查，明确是否有骨折。但是有时候患者其他部位的疼痛掩盖了胸部的疼痛，或者老年人对疼痛不敏感，没有向急诊医生说明胸部疼痛或者受到撞击，就有可能导致漏诊。
而判断有无肋骨骨折，往往是放射科医生最不愿意做的事情之一。不完全性肋骨骨折是漏诊的主要原因，此时的骨折线很不明显，骨折断端也没有明显的错位，在影像学检查中非常容易被忽视；而且受伤的患者往往呼吸频率比较快，CT拍照时容易产生呼吸伪影，造成骨折线更加难以分辨，增加了漏诊的可能性；如果伤者同时还伴有骨质疏松，也会影响对肋骨骨折的判断。
正因为影像图片难以避免疏漏，因此放射科规定，急诊时的读片结果仅仅供临床医生的参考，还需要第二天请放射科高年资医生复核后，才能出具正式的影像报告。而在放射科出现遗漏的情况下，要求工作繁忙、时间紧张的急诊医生发现遗漏的肋骨骨折，无疑是更为困难的。因此急诊给出的对于肋骨骨折的诊断，也仅仅是一个初步拟诊，还需要等待第二天放射科的正式报告出来，才能给出比较可靠的诊断。另一方面一些隐匿性、不明显的肋骨骨折，即便正式报告也不能完全避免漏诊，还需要后期结合临床症状，甚至进行多次放射检查，才能发现。
所幸即便漏诊了肋骨骨折，往往也不影响骨折后续的恢复。肋骨骨折与其它部位如四肢骨折不一样，如手臂、腿部等发生的骨折，往往需要进行特别的处理，或者手术复位固定，或者打石膏固定，而且要求患肢要避免负重一段时间。而肋骨骨折如果没有严重的错位，对呼吸没有明显的影响，则无需特殊的治疗，肋骨骨折会自行愈合的。即便初期骨折断端有部分错位，时间长了也会逐渐修复平整。在笔者的印象里，急诊遇到的肋骨骨折患者并不少，但是需要手术的非常少，一年也没有几例。所以对于隐匿性的、不容易发现的肋骨骨折，是否漏诊并不影响患者的康复。
那什么情况下肋骨骨折需要手术呢？总的原则就是看骨折是否严重影响呼吸，骨折断端是否会造成肺脏、血管等进一步损害。
前面我们讲过，肋骨形成的胸腔对呼吸很重要。如果断裂的肋骨比较多，甚至是一根肋骨断成几截，在呼吸时胸壁塌陷，导致严重的呼吸困难，甚至需要给患者进行呼吸机支持。对于这种情况，可以考虑开刀进行肋骨固定手术，恢复胸壁完整性。当然也不是一定要开刀，部分患者可以采用一种称为胸骨板的材料，紧贴胸壁骨折处，防止呼吸时肋骨的矛盾运动。部分患者因为种种原因，未选择手术，呼吸机支持一段时间，等肋骨骨折愈合后，也能够顺利恢复。
还有一种情况就是骨折端错位严重，可能进一步损伤血管、肺脏，这种情况下需要考虑行肋骨内固定手术。
总结一下
一、肋骨不完全骨折容易漏诊，这是由肋骨的解剖特点决定的，难以完全避免；
二、绝大部分肋骨骨折可自愈，无需手术，应避免过度医疗。
作者：上海交通大学医学院附属松江医院
王学敏
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