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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
2024年3月14日内蒙古某电厂灰库区车辆伤害事故调查报告
【电力鹰|快报】2024年3月14日20时01分许，内蒙古长城发电有限公司灰库区清理地面积灰作业过程中发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元（不含事故罚款）。
事故发生经过
（二）事故报告经过
事故发生后，3月16日16时30分，内蒙古长城发电有限公司向鄂托克前旗能源局上报事故；3月16日16时36分，旗应急管理局应急值班室接到刑警队电话报告事故；3月16日17时14分，旗应急管理局应急值班室接到鄂托克前旗能源局电话报告事故；随后旗应急管理向中共鄂托克前旗委员会、鄂托克前旗人民政府报和鄂尔多斯市应急管理局报告事故；3月16日18时35分，旗应急管理局向应急管理部安全生产事故直报系统上报事故。
内蒙古长城发电有限公司未按法律法规要求在规定时限内向属地监管部门报告事故，存在迟报行为。
事故造成人员伤亡和直接经济损失
人员伤亡情况
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币126万元。
事故原因分析和性质
（一）直接原因
2024年3月14日20时01分许，马四驾驶装载机在倒车过程中将宋某碰撞，经抢救无效死亡。（经宁夏一路平安司法鉴定中心鉴定：宋某符合被车辆碰撞、碾压致重型开放性颅脑损伤、胸腔脏器破裂死亡）。
1.物的不安全状态：装载机未安装倒车影像和倒车雷达,装载机在倒车过程中存在视线盲区。
2.人的不安全行为：马四未观察清楚后方情况下倒车；一人安全意识淡薄，在未观察有装载机倒车情况下穿越灰库出口区域；现场没有人员指挥；
3.环境因素：现场夜间照明亮度不够，周围设备有噪音。
（二）间接原因
1.安全教育培训方面：内蒙古长城发电有限公司在开展入厂安全“三级教育”流于形式，针对性不强，内容不全面、质量不高；2024年一季度安全考试阅卷不认真，存在随意涂改现象，存在安全教育流于形式、走过场；乌海市义诚信物流有限公司未制定2024年教育培训计划，未对新员工进行安全教育培训。
2.劳动组织及安全管理方面：内蒙古长城发电有限公司安全发展理念不牢，安全生产主体责任不到位，对安全生产法律法规和各级党委、政府、部门安全生产工作部署落实不严格，对承包商安全生产工作监管不到位。安全生产主体责任落实不力，制定灰渣运输管理制度中明确规定运输司机作业过程中禁止下车，但未严格执行，隐患排查治理走过场；乌海市义诚信物流有限公司：未制定安全生产管理制度，安全生产责任制实用性不强；制定应急预案不规范；安全生产会议记录不全，未严格执行灰渣运输管理制度。
3.旗能源局。按照安全生产工作实行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，鄂托克前旗能源局电力行业现场检查记录区域不详细，未制定安全生产管理制度。
4.上海庙镇。按照《鄂托克前旗人民政府关于印发安委会成员单位安全生产工作职责规定的通知》（鄂前政发〔2022〕35号）文件要求，未严格落实属地监管职责，上海庙镇生产安全事故应急救援预案中适用范围不适用，建议修改，一般生产安全事故不启动应急预案，与鄂托克前旗生产安全事故应急救援预案不衔接，未制定安全生产检查计划。
来源：鄂托克前旗应急管理局
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。
有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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