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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
2024年6月4日内蒙某热电二厂输煤人身事故调查报告
【电力鹰|快报】2024年6月4日夜间23 点30分左右，内蒙某公司南场区热电二场煤棚区域，发生一起事故，造成1人死亡。
事故整改和防范措施
1.内蒙某公司要认真吸取此次事故教训:举一反三，立即采取措施防止筛网处(下料口)堵塞。同时排查其它类似岗位是否有同样风险。
2.内蒙某公司加强内部管理，强化员工劳动防护用品穿戴管理，严格员工违反操作规程操作
3.内蒙某公司要补充员工体检及职业病筛查等内容，根据体检报告及时督促员工复查，对体检显示身体有异常的人员，要及时调整岗位，避免劳动强度大、单独作业的情况。
(三)事故发生经过
2024年6月4日22时左右，值班长唐某福巡查各岗位在岗情况，23 时巡查到煤厂下料区域时未看到当班工人张某库(死者)，随即便给张某库打电话，电话无人接听，然后开始寻找在煤棚下料口处看到有个人趴在下料口。唐某福立即电话向夏某飞主任报告，之后夏某飞让唐某福给 120打电话。几分钟后，公司救援队长薛某强到了，把张某库抱出了下煤口，然后清理了张某库口皇处的煤灰，并开展心肺复苏急救。120于23时43分到达现场，对张某库进行抢救，经抢救无效后宣布死亡。
(四)事故现场勘察情况
该区域设有夜间区域照明，但无视频监控系统。事发现场上煤筛子口照片如下:
(五)事故造成人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。直接经济损失人民币约109万元:伤亡人员情况:
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
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有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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