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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
2024年3月20日某热电厂锅炉煤粉尘爆炸人身事故原因查明
【电力鹰|快报】之前的报道：
据悉2024年3月20日3时许，位于兰州市XG区古浪路78号的H能兰州XG热电M公司二厂5号皮带间发生一起煤粉尘爆炸事故，导致一人死亡。
电力鹰注意到事故单位情况
电力鹰注意到事故经过:
2024年3月20日前夜班（当日20:00至次日3:00），当班班组为运行部二厂四值：值长董某，单元长祁某林，司炉魏某鼎，副司炉侯某，汽轮机司机杨某；后夜班（凌晨3点接班）接班班组为运行部二厂二值：值长王某平，单元长任某平，副司炉秦某柱。
凌晨2点35分至45分，后夜班副司炉秦某柱开完班前会后，上4楼开始检查绞龙系统，在检查11-14号炉绞龙箱体温度时发现12号炉B侧绞龙箱体温度较高，打开检查孔查看箱体内情况，发现有煤粉自燃，随即关闭了检查孔。
凌晨2点45分，秦某柱打司炉座机电话，司炉魏某鼎接听，秦某柱告知其12号炉B侧绞龙箱体温度较高，有煤粉自燃情况。
凌晨2点46分，魏某鼎将绞龙箱体内煤粉自燃的情况当面报告给单元长祁某林，祁某林回复马上去现场查看。
凌晨3时00分，祁某林到达12号炉B侧绞龙箱体处进行查看，先打开12号炉粉仓连接A/B侧下粉插板，同时将绞龙控制柜操作按钮切至“就地”位。
凌晨3时01分，祁某林准备启动绞龙时碰到从14号炉方向过来的秦某柱，秦某柱劝说祁某林不要启动绞龙，祁某林不听劝阻随即启动绞龙正向转至11号炉方向，又打开检查孔查看积粉自燃情况。
凌晨3时02分，祁某林在准备关闭检查孔时发生煤粉爆炸，造成祁某林被烧伤。祁某林在自行撤离至11号炉电梯处时昏倒，后经抢救无效死亡。
事故原因分析
(一)直接原因
(二)间接原因
1.H能兰州XG热电M公司，安全教育培训工作存在薄弱环节，未做到入脑入心，致使从业人员安全意识淡薄；落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不细不实，未将绞龙箱体内部煤粉自燃可能引发爆炸的风险列入风险分级管控及责任清单；日常安全检查巡查不及时，未能及时发现制止并纠正从业人员违章操作行为；绞龙巡检人员存在习惯性违章（随意打开绞龙箱体检查孔）；组织开展的应急救援演练未涉及绞龙煤粉自燃爆炸事故。
2.入炉煤干燥无灰基挥发分远高于设计煤种，自燃风险较高。该公司3月19日入炉煤综合干燥无灰基挥发分为39.97%，其中掺烧的新疆广汇煤种干燥无灰基挥发分48%，远高于该公司设计煤种干燥无灰基挥发分32%的设计标准。超标的挥发分极大地增加了设备区域积煤积粉时发生煤粉自燃的风险。
3月20日至21日，调查组先后组织专家两次到事故现场（二厂5号皮带间）踏勘，事故发生建筑物为钢筋混凝土结构，事发地点位于二厂5号皮带间绞龙检查孔，该检查孔属于11号炉至14号炉间绞龙箱体检查孔之一，距12号炉粉仓西侧约5米，距5号皮带值班室（无人）东侧约2米。
经过现场勘查发现，事故发生处绞龙箱体未见明显破损、变形情况；事故发生处绞龙箱体下方水泥地面崩裂约7平米左右，崩裂厚度8至10公分，再下方混凝土楼板层未见明显损坏；事故发生处周围厂房框架未见明显损坏，有3块玻璃发生破裂。
现场勘查过程中，绞龙因锅炉运行需要仍处于正常运行状态，未见到明显故障。事故发生时打开的检查孔、粉仓下插板均已恢复至关闭状态。
电力鹰注意到事故定性：H能兰州XG热电M公司“3·20”一般其他爆炸事故是一起因人员违规操作及企业安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
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有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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