宁鲁煤电灵州电厂“4.20”人身死亡事故调查报告

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将别人的事故当成自己的事故吸取教训

法律顾问：张友全律师

正文：

      事故发生后，神华国神集团按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）以及《神华集团公司电力生产事故调查规程》等相关法规制度，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

      一、事故发生单位概况

      宁鲁煤电有限责任公司是由神华国神集团公司和神华宁夏煤业集团公司各出资50%组建的“煤电一体化”合资公司。位于宁夏回族自治区灵武市，目前管理两台135MW煤矸石综合利用机组。

      宁鲁煤电有限责任公司灵州电厂煤场燃煤接卸、煤场平整、分堆存放、翻烧、配煤、上煤、备用煤场燃煤转运等工作，由山东军辉建设集团有限公司承包，该项业务于2015年3月17日由神华国能山东建设集团有限公司组织公开招标（招标编号：SDJS-2015-0042），山东军辉建设集团有限公司为中标单位，双方签署有外委业务合同（合同名称：灵州电厂燃煤接卸、堆煤、配煤、上煤、转煤业务外委，合同编号：电厂2015-13，合同期限：2015年4月1日至2018年3月31日），按照合同约定山东军辉建设集团有限公司配备业务所需的两台装载机和作业司机。

      山东军辉建设集团有限公司成立于2004年9月，具有化工石油、机电安装工程施工总承包壹级资质，房屋建筑工程、市政公用工程总承包贰级资质，电力工程施工总承包叁级资质，防腐保温工程、钢结构工程、消防设施工程、装修装饰工程专业承包资质。

      二、事故发生经过和应急处置情况

      2017年4月20日上午11时左右，灵州电厂燃运部经理翁某（正式工）安排燃运部地磅班班长李某（正式工）和燃运部运行值班员沙某（正式工）进行备用煤场煤堆整形工作（配合国神公司盘煤工作），并要求不能将装载机开到煤堆上作业（调查时自述，无佐证）。

      11时30分左右，李某布置地磅班煤场接卸员姬某（正式工）和地磅班外委队伍（山东军辉建设集团有限公司）项目副经理张某某，下午进行备用煤场煤堆整形工作，安排姬某负责现场监护，同时叮嘱不要将装载机开到煤堆上（调查时自述，无佐证）。

      12时左右，张某某（外委员工）安排装载机司机张某某（死者，外委员工，55岁）下午对备用煤场进行整理，但没交代其他注意事项。

      15时30分左右，张某某、李某、姬某和沙某在地磅房会合准备开始煤场整形工作。此时，张某某用对讲机呼叫张某某将装载机开到备用煤场，李某让姬某先行去现场监护，再次叮嘱不要将装载机开到煤堆上。当张某某和姬某进入煤场时，看见张某某驾驶装载机进入备用煤场并开上煤堆，随后翻落，此时张某某和姬某距离翻落地点约60米，两人迅速赶往现场，发现装载机侧翻到地面，驾驶室受挤压严重变形，张某某被卡在驾驶室内。此时李某和沙某也到达备用煤场。李某电话汇报燃运部经理翁某，然后拨打120急救电话，沙某拨打119消防报警电话。翁某接到通知后电话汇报电厂相关领导。16时15分左右，宁东消防队赶到现场，16时20分左右，宁东急救中心救护车到达现场进行施救，随后将伤者抬上救护车送往宁东急救中心抢救。17时15分，伤者马某某经宁东医院抢救无效死亡。

      16时45分，灵州电厂向神华国神集团公司生产指挥中心汇报事故情况；17时03分灵州电厂向宁夏回族自治区宁东管委会安监局以及西北能源监管局汇报事故情况。

      三、事故原因和性质

      （一）直接原因

      张某某在监护人员未赶到现场的情况下，违规驾驶装载机沿3.7米宽的煤堆道路上煤堆作业，装载机宽度2.8米，当行驶到距地面垂直高度5.5米处，由于煤堆道路西侧因取煤呈峭壁状，且边缘松软，路基承载力不够，致使西侧路基坍塌，装载机从煤堆边缘翻落，翻转270度后落至地面，驾驶室严重挤压变形，造成张某某死亡。

      事故中作业人员和作业环境违反了《电力安全工作规程第1部分：热力和机械》第5.3.6条“堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡，避免形成陡坡（不宜超过60°），以防坍塌伤人。在工作中如发现有形成陡坡的可能时，应采取措施加以消除。对已经形成的陡坡，在未消除以前，禁止人员和车辆从上部或下部靠近陡坡”的规定。

      （二）间接原因

      1.灵州电厂备用煤场日常作业管理松懈，作业现场风险管控不到位。各级管理人员明知备用煤场煤堆存在较大隐患，也意识到作业中存在风险，但安全技术交底层层衰减，备用煤场煤堆整形工作，只是逐级口头交代注意事项，且未最终传达到具体作业人员（司机张某某），作业组织过程中现场监护人也没有及时到位。

      2.作业任务风险预控流于形式，风险预控措施和安全作业标准没有落实到现场。进行煤场堆取煤、平整煤场等作业不执行风险预控票，风险预控票措施仅仅停留在纸面上，没有采取有效手段真正落实到现场作业。

      3.外委队伍监管不到位，未严格落实集团公司外委业务“三个五”管理要求和国神公司《电力外委业务及承包商管理办法》相关规定。燃运部地磅班外委员工不参加本班组安全日活动，虽然地磅班班长在班组安全日活动中要求严禁装载机上煤堆作业，但未将此要求传达到外委员工。

      4.针对外委员工的教育培训考试流于形式。没有编制装载机安全操作规程，对作业人员缺少针对性的岗位安全培训，燃运部地磅班每年针对外委人员进行安规考试，但考试题目与本班组业务范围不相符。

      5.各级人员安全生产责任不落实，安全意识淡薄，安全生产主要管理人员的安全生产思想认识不到位、不深刻，对外围作业、辅助工作等没有引起足够重视，各级管理人员对于煤场边坡存在的事故隐患，未提出整改要求和防范措施。

      6.燃料技术管理存在严重漏洞。煤场管理制度不完善，缺少煤场取煤、平整煤场、燃煤转运相关技术标准。燃运部制定的《煤场接卸、堆煤防范措施》、《煤场高位存煤安全措施》执行不严格，在煤场取煤过程中严重违反安全作业规程和相关措施，造成备用煤场煤堆边坡过陡成峭壁状，形成重大隐患。

      7.对事故隐患排查治理重视程度不够，各级管理人员明知备用煤场存在南侧煤堆取煤至边缘，煤堆上作业空间狭窄（煤堆宽度3.7米），煤堆边坡过陡等问题，但未组织风险评估，未作为事故隐患进行闭环管理，采取挂警示标志和物理隔离等措施阻止车辆上煤堆，并告知相关作业人员。

      8.大型施工机械管理有漏洞，山东军辉建设集团有限公司自备的两台装载机没有台账，没有检验记录，工程机械日常检查维护记录过于简单，缺少检查标准。

      9.吸取准能矸石电厂“3.14”事故教训不深入，重视程度不够，按照国神公司要求开展专项排查不细致，没有认真对大型施工机械管理制度、操作规程、维护保养、车辆使用以及安全措施等进行专项检查，及时发现、整改问题，防范事故发生。

      （三）事故性质

      经调查认定，本次事故是一起外委人员人身死亡责任事故。

      四、事故责任分析和处理意见

      （一）责任分析

      1.山东军辉建设集团有限公司员工张某某在监护人员未到现场的情况下，违反《电力安全工作规程》，驾驶装载机上煤堆作业，致使装载机从煤堆边缘翻落，对本次事故负直接责任。

      2.山东军辉建设集团有限公司安全管理主体责任落实不到位，对大型施工机械及其操作人员管理不严格，对现场工作人员安全技能培训不到位，造成工作人员安全意识淡薄、安全技能不足，对本次事故负主要管理责任。

      3.灵州电厂安全生产责任制落实不到位，落实公司《关于认真吸取准能集团矸石电厂“3.14”人身伤亡事故教训的通知》不到位，外委承包商管理不严格，煤场管理制度不健全，对备用煤场的日常作业管理松懈，作业现场安全风险预控措施落实不到位，对本次事故负管理责任。

      4.神华国能山东建设集团有限公司代理《灵州电厂燃煤接卸、堆煤、配煤、上煤、转煤业务外委》招标工作，在两次流标的情况下，选择了直接采购谈判，但谈判组成员选择不合理，业主方代表超过三分之一，不符合公司招标采购管理办法相关规定，对本次事故负一定责任。

      （二）处理意见

      1.山东军辉建设集团有限公司员工张某某安全意识淡薄，严重违章，对本次事故负直接责任，因事故后已身亡，对其不予考核。

      2.山东军辉建设集团有限公司安全管理主体责任落实不到位，对本次事故负主要管理责任，责成灵州电厂依据合同约定，监督山东军辉建设集团有限公司承担死者全部善后处理费用，终止与山东军辉建设集团有限公司的服务合同；将山东军辉建设集团有限公司列入国神公司承包商黑名单，3年内不得承包国神公司系统内任何业务。

      3.灵州电厂对本次事故负管理责任，根据《神华国能集团有限公司安全工作奖惩规定》、《神华国能集团有限公司安全风险抵押金管理办法》、《神华国能集团有限公司生产安全管理工作考核评价办法》、《神华国能集团有限公司月（季）度关键绩效指标评价细则》等规定，对灵州电厂及相关责任人处理如下：

      （1）对灵州电厂领导班子通报批评，并责成灵州电厂领导班子向国神集团作出深刻检讨。

      （2）4月份月度绩效考核中，安全管控指标扣25分；安全管理工作目标考核扣15分，纳入“五型企业”建设年度绩效考核。

      （3）取消灵州电厂领导班子2017年度安全风险抵押金奖励资格，扣除抵押本金。

      （4）灵州电厂厂长主持行政全面工作，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分。

      （5）灵州电厂党委书记兼副厂长，协助厂长分管电厂安全生产工作，对本次事故负“一岗双责”和分管领导责任，给予行政记大过处分。

      （6）灵州电厂副厂长协助厂长分管电厂生产技术管理工作，技术管理、标准化作业管理不到位，对本次事故负技术管理责任，给予记大过处分。

      （7）责成灵州电厂针对本次事故发生的原因以及暴露问题，对相关责任部门和人员作出严肃处理，报公司安全监察部及相关职能部门备案。

      4.神华国能山东建设集团有限公司对本次事故负一定责任，参照《神华国能集团有限公司生产安全管理工作考核评价办法》、《神华国能集团有限公司月（季）度关键绩效指标评价细则》等规定，4月份月度绩效考核中，安全管控指标扣10分；

      5.神华国神集团公司电力生产部总经理对本次事故负一定管理责任，考核5000元。

      6.神华国神集团公司安全监察部总经理对本次事故负一定管理责任，考核5000元。

      五、事故防范和整改措施

      1.灵州电厂立即对全厂所有检修、维护工作，对现场作业开展危险源辨识和风险评估、排查安全生产隐患，评估安全生产状况，整顿安全生产秩序，及时解决问题，降低安全生产风险，切实防止同类事故重复发生。

      2.灵州电厂组织开展“大反思、大讨论、大检查”活动，召开事故警示教育现场会。总结事故教训，提高思想认识，反思作业组织、风险管控、外委业务管理、煤场技术管理、大型施工机械管理等方面存在的问题，消除松懈麻痹思想，转态度、明思路、找差距、定措施、抓整改，扭转当前安全工作的被动局面。

      3.提高安全生产责任意识，切实加强作业现场风险管控。所有生产现场作业、外围辅助作业必须持票作业，严格执行“四点八步”管控流程，规范作业前风险评估和安全技术交底，采取有效手段将风险预控措施真正落实到作业现场。进一步明确各级管理人员的到岗到位标准，各级安全生产管理人员要经常深入现场，深入基层，尤其是外围作业、辅助工作和小型作业现场，重点针对违章行为、事故隐患和作业环节的安全保证措施进行监督检查，坚决遏制不安全事件的发生。

      4.严格落实集团公司外委业务“三个五”管理要求，切实加强外委业务及承包商管理。加强公司《外委业务及承包商管理办法》的培训以及执行情况检查，坚决杜绝以包代管和以罚代管，消除承包商管理的盲区和死角。

      5.加强电厂生产技术职能管理部门对燃料技术的管理，明确职能部门和燃运部燃料技术管理的职责和分工，制定、完善煤场堆煤、取煤、平整煤场、燃煤转运等相关技术标准，并严格贯彻执行，防止因技术管理缺失造成事故隐患。

      6.进一步强化现场施工设备和工器具的安全管理，完善承包商施工设备和工器具的现场准入制度，建立管理台账，制定大型施工机具操作规程，明确施工设备和工器具日常检查和维护标准，确保进入现场使用的施工设备和工器具合格。

      7.扎实开展安全生产反违章工作。对违章行为“零容忍”，发现一起，严处一起，同时连带考核工作负责人、监护人员以及相关管理人员。要加强违章分析，对于违章多发的车间、班组、外委承包商以及多次重复发生的违章行为要重点管控。

      8.高度重视隐患排查治理以及防控工作。要加强事故隐患排查治理的敏感性，严格落实公司《电力安全事故隐患排查治理及重大隐患挂牌督办管理办法》，按照日常检查和定期排查相结合的原则建立健全事故隐患排查常态化工作机制。定期组织召开隐患评估会议，对不能及时消除的问题进行风险评估，对于风险较大的问题要列为事故隐患进行闭环管理，并立即采取相应的监视和控制措施，防止事故发生。

附件：1.煤场平面分布图

2.事故现场示意图及事故照片

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