违章作业!!广西某热电厂翻车机大修物体打击事故原因查明

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将别人的事故当成自己的事故吸取教训

法律顾问：张友全律师

正文：

电力鹰获悉 2023年9月11日 十一冶建设集团有限责任公司德保项目部组织人员对广西华银铝业有限公司热电动力厂翻车机进行大修，在更换液压油缸时发生一起物体打击一般生产安全责任事故原因已查明。

 据悉 2023年9月11日8时50分左右，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部组织人员对广西华银铝业有限公司热电动力厂翻车机进行大修，在更换液压油缸时发生一起物体打击一般生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失126.18万元。

 电力鹰注意到，事故调查组认定，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部派驻广西华银铝有限公司维修项目“9·11”物体打击事故是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

  电力鹰梳理了事故经过：
由十一冶建设集团有限责任公司承包的广西华银铝业有限公司热电动力厂燃运车间翻车机维修项目于2023年9月6日开始，原计划于9月14日结束。2023年9月11日早上8时00分左右，德保项目部机械专业队施工组召开安全早班会，组长田*强和副组长唐*武对本班组人员陆*、岑*派、杨*恩、罗*宝、杨*略和农*凯口头交代当天作业内容及作业安全注意事项，组长田*强将拆卸液压油缸的任务派给唐*武、陆*、罗*宝和岑*派4人。
8时20分左右早班会结束，班组人员到达热电厂燃运车间翻车机厂房检修现场并开始检修前的各项准备工作。8时40分左右陆电、罗*宝、岑*派开始对翻车机压车梁液压缸上下销轴螺栓及液压缸油管拆除作业，副组长唐*武对3人的作业进行监护和辅助。岑*派坐在靠车板顶部与压车梁底部之间的缝隙去松开压车梁液压缸顶部销轴的螺母后未及时离开，仍坐在原地，陆*、罗*宝在其附近拆除另外的液压缸顶部销轴螺母。
8时48分，罗*宝拆除一颗油缸螺母时，液压油发生快速泄漏并喷溅到罗*宝脸上，压车梁因快速泄压失去液压支撑发生下塌，压到岑*派腰部。岑*派发出“哎呀”一声，在附近的陆*、罗*宝听到岑*派叫声后从靠车板底部走出，发现岑*派被压在压车梁下面，赶紧询问岑*派情况，岑*派无应答，于是他们马上呼叫旁边施工人员一起进行施救，并电话报告班组长田*强。8时55分，田*强电话通知项目部副经理冉*国，冉*国接到事故通知后立即组织人员前往事故现场；9时03分项目部副经理冉*国等人抵达事故现场并展开救援工作，同时田*强拨打德保县人民医院120急救电话；9时06分，救援人员将伤者从压车梁下抬出，放到平地进行心肺复苏及供氧抢救；9时22分，德保县人民医院120救护车到现场进行抢救，9时55分医生宣布岑*派抢救无效死亡。

电力鹰注意到事故原因如下：
（一）直接原因
1.进行翻车机检修作业的班组人员罗朝宝、陆电和岑加派违反操作规程，进行液压缸泄压操作时未按照安全技术交底中第三条第13项要求“清洗液压系统、拆除液压系统油路及油缸时必须先将液压缸回位到液压缸最低点，并先泄掉液压缸内压力，若液压缸上方设备无固定点时必须先固定好设备，固定牢靠后方可拆除液压缸；液压缸泄压时严禁在设备下方施工或停留。”采取正确的安全防护措施，导致了事故发生。
2.死者岑*派安全意识淡薄、自我保护意识差，擅自停留在靠车板顶部，导致压车梁失压下塌时未能及时躲避，被压到腰部受重伤抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.十一冶建设集团有限责任公司德保项目部的安全生产管理制度中，主要负责人的岗位职责未按照《中华人民共和国安全生产法》进行制定，安全生产主体责任落实不到位。
2.田*强班组在执行施工方案时，未能高度重视辨识检修潜在的风险，对可能存在的压车梁下塌风险，未进行支撑保护。
3.田*强班组在开始施工前，未对液压缸和压车梁是否回位到最低点进行检查。
4.作业监护人唐威武监护工作不到位，未及时发现岑*派等人的违章作业行为，导致了事故发生。
5.十一冶建设集团有限责任公司德保项目部的安全管理人员韦*振对项目检修现场监管不到位，未及时发现并纠正员工的违章作业行为，对违规作业行为失察。
6.广西华银铝业有限公司热电动力厂在事故现场设置的机械伤害、高处坠落、起重伤害等安全警示标志不足。
7.广西华银铝业有限公司热电动力厂对事故现场的行车管理体系混乱，事故发生前唐威武已申请使用行车，但该行车并未通电，直到事故发生后过了约15分钟车间管理人员才赶到现场给该行车通电，造成现场工人无法立即启动行车进行救援。
8.十一冶建设集团有限责任公司德保项目部管理人员、监护人、作业人员安全意识不强、安全风险的辨识能力不足。
9.发包方广西华银铝有限公司对维修作业现场安全失察，未能及时发现并制止承包方人员的违章作业行为。
10.发包方广西华银铝有限公司与承包方十一冶建设集团有限责任公司德保项目部无应急联动管理机制。

 电力鹰注意到 事故责任认定及处理如下：
（一）责任单位的责任认定及处理建议
1.承包方十一冶建设集团有限责任公司德保项目部未按照安全生产法进行制定主要负责人的岗位职责，安全生产主体责任落实不到位，对项目检修现场监管不到位，未及时发现并纠正员工的违章作业行为，对项目的隐患排查不到位，事故现场安全警示标志不足，委派的监护人未坚守岗位，未与项目发包方广西华银铝业有限公司建立应急联动管理机制，事故发生后未及时向政府有关监督管理部门上报事故信息。十一冶建设集团有限责任公司德保项目部对本次事故的发生负主要责任，由于十一冶建设集团有限责任公司德保项目部是十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司的下属部门，建议由县应急管理局依法对十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司进行行政处罚。
2.发包方广西华银铝业有限公司对维修作业现场安全失察，对作业现场未进行全面严格的管理，隐患排查工作不到位，在将重要厂房及设备交付承包方维修前未设置足够醒目的安全警示标志，未与承包方十一冶建设集团有限责任公司德保项目部建立应急联动管理机制。广西华银铝业有限公司对本次事故发生负有管理责任，建议由县应急管理局依法对广西华银铝业有限公司进行行政处罚。
（二）责任人员的责任认定及处理建议
1.岑*派，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部派驻广西华银铝有限公司维修项目普工，安全意识淡薄，未按照公司提供的安全技术交底进行维修作业，导致事故发生，鉴于其已在本次事故中死亡，故不再追究其相关责任。
2.王*明，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部项目经理，项目实际管理人，经十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司法定负责人吴*生于2019年7月8日授权委托，负责代表公司处理与该项目有关的施工管理一切事宜。委托期限：自授权委托书签署之日起至该项目合同全部履行完毕之日止。王*明对安全生产工作履职不到位，未按照安全生产法进行制定主要负责人的岗位职责，安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有管理责任。且在2023年9月11日上午8时48分事故发生后未根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定向政府有关监督管理部门上报事故信息，直到当天下午17时39分才书面报告县应急管理局，导致事故信息迟报，建议由县应急管理局依法对王玉明进行行政处罚。
3.韦*振，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部安全管理人员，负责事故发生设备检修项目的安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，未能及时发现并纠正岑加派及其班组成员的违章作业行为，发生事故时未到现场对维修作业进行监管，对本次事故负有管理责任，建议由县应急管理局依法对韦志振进行行政处罚。
4.罗*宝，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部派驻广西华银铝有限公司维修项目普工，安全意识淡薄，未按照公司提供的安全技术交底进行维修作业，导致事故发生，建议由十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司按公司内部规定对罗朝宝进行处理。
5.陆*，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部派驻广西华银铝有限公司维修项目普工，安全意识淡薄，未按照公司提供的安全技术交底进行维修作业，导致事故发生，建议由十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司按公司内部规定对陆电进行处理。
6.田*强，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部田柏强机械施工组组长，负责对其班组员工进行安全教育和管理。田*强对其班组成员的安全管理和教育培训不到位，未督促其班组员工按照公司提供的安全技术交底进行维修作业，导致事故发生，建议由十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司按公司内部规定对田柏强进行处理。
7.唐*武，十一冶建设集团有限责任公司德保项目部田*强机械施工组副组长，事故发生时负责对岑*派、陆*、罗*宝的作业过程进行监护。其监护管理不到位，作业开始前未指挥岑*派等人对压车梁及液压缸状态进行检查，作业过程中未及时发现岑*派等人的违章作业行为，对事故发生负有管理责任，建议由十一冶建设集团有限责任公司第四建筑安全工程分公司按公司内部规定对唐威武进行处理。
8.程*材，广西华银铝业有限公司法定代表人、总经理，负责主持公司行政全面工作，主管企业管理部，协同党委书记分管党群（人力资源）部。经事故调查组调查，程运材对公司员工教育管理不到位，负有管理责任，建议由广西华银铝业有限公司按公司内部规定进行处理。
9.赵*进，广西华银铝业有限公司副总经理，负责公司生产、安全环保等工作，分管公司安全环保部、项目管理部、设备维修检修中心、装备能源及物资供应部等部门。经事故调查组调查，赵*进对事故发生负有管理责任，建议由广西华银铝业有限公司按公司内部规定进行处理。
10.陈*，广西华银铝业有限公司安全环境部经理，负责组织建立公司安全、环保、职业健康体系，对安全环保部的工作全面负责，组织开展公司安全生产、职业卫生、消防安全、环境保护、绿化保洁和厂区治安等各项管理活动。陈*对本次事故的发生负有管理责任，建议广西华银铝业有限公司按公司内部规定进行处理。
11.刘*兵，广西华银铝业有限公司安全环境部副经理，在部门经理指导下，负责协助经理组织建立公司安全、环保、职业健康体系，组织开展公司安全生产、职业卫生、消防安全、环境保护、绿化保洁和厂区治安等各项管理活动。刘*兵对事故发生负有管理责任，建议广西华银铝业有限公司按公司内部规定进行处理。
12.罗*勋，广西华银铝业有限公司装备能源及物资供应部维修科副主管，由于目前维修科暂未配备科室主管，由罗*勋负责该科室全面工作，履行科室主管工作职责。根据调查，广西华银铝业有限公司与十一冶建设集团有限责任公司的项目合同由广西华银铝业有限公司装备能源及物资供应部负责签订，装备能源及物资供应部维修科同时还负责下达外委维修任务委托书、联合其他单位审批施工方案和对施工现场进行巡查等工作。罗*勋对本次事故发生负有管理责任，建议广西华银铝业有限公司按公司内部规定进行处理。
13.王*，广西华银铝业有限公司项目管理部工程管理科主管。2023年7月12日，广西华银铝业有限公司在项目管理部设立了相关方安全管理科，目前该科室暂未配备科室主管，由王*代管该科室全面工作，该科室主要职责包括：对公司的相关方（矿山部发包业务相关方除外）进行综合安全管理；组织或参与制（修）订公司相关方安全管理有关制度和安全管理规划、计划；监督检查相关方贯彻落实关于安全生产的方针政策、法律法规、规章和地方性法规及公司制度要求等内容；监督业务主管部门、生产单位落实相关方安全管理职责；审查相关方安全资质与条件，并建立相关方安全管理台账；参与审核相关方实施的存在较大危害项目的安全措施或方案；协调解决相关方安全生产方面存在的问题；组织或参与相关方生产安全事故调查处理。王晨所负责的项目管理部相关方安全管理科对事故现场的维修作业安全失察，且未建立相应的应急联动管理机制，对本次事故发生负有管理责任，建议由德保县应急管理局依法对王*进行行政处罚。
14.李*，广西华银铝业有限公司热电动力厂厂长，负责全面管理热电动力厂业务。李*对热电动力厂燃运车间的行车管理混乱，造成发生事故时救援人员无法在第一时间使用行车对岑加派进行救援，延误了救援时机，对事故现场的维修作业安全失察，对事故现场的安全警示标志不足负有管理责任，建议由德保县应急管理局依法对李军进行行政处罚。
15.韦*杰，广西华银铝业有限公司热电动力厂机动科主管，负责公司热电动力厂设备的管理和维修等业务。在将发生事故的翻车机交付给十一冶建设集团有限责任公司德保项目部前，对翻车机周围环境检查不到位，未设置足够醒目的安全警示标志，间接导致了事故发生，负有管理责任，建议广西华银铝业有限公司按公司内部规定对韦*杰进行处理。

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