2024年3月7日宁夏某电厂汽轮机高加疏水管道破裂事故原因查明

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法律顾问：张友全律师

正文：

电力鹰获悉 ，2024年3月7日宁夏某电厂汽轮机高加疏水管道破裂事故原因查明

据悉,2024年3月7日8时45分，位于宁夏回族自治区石嘴山市平罗县太沙工业园区的宁夏天瑞热能制供有限公司，在厂区内发生了一起压力管道破裂事故，造成1人死亡，1人轻伤。

 电力鹰注意到事故发生经过，事故发生时，史某化和洪某春巡检至汽机二车间4#机零米高压加热器附近，事发地位于监控盲区，无法获取事故发生过程的监控视频。事故现场保存完好，通过技术专家的现场鉴定，以及对事故相关人员的询问，事故具体发生经过如下：

2024年3月7日，史某化与洪某春于早晨7时30分左右参加机修班的班前会，会上技术员申某莹安排史某化和洪某春在机房车间零米巡检设备。8时30分左右，史某化和洪某春按照工作安排在零米开展巡检工作。二人从厂房东侧入口进入2#车间，从1#发电机组逐步巡检至4#发电机组，大约8时45分由东南向西北绕行至2#高加疏水管附近，此时史某化距离高加疏水管1米左右，洪某春距离高加疏水管1.5米左右时，管道发生了破裂，高温汽水混合物喷泄而出，造成现场能见度急剧下降，环境温度骤然升高并伴有强烈噪音。史某化持续受到蒸汽气流冲刷和高温灼烫，洪某春自行爬行逃生。

事故发生时，宁夏天瑞热能制供有限公司副总经理陆学明日常巡视至事故发生点东南侧8米左右位置，在听到异常蒸汽排空噪声后，看到洪某春从蒸汽中爬出来，就立即将其扶起并拉到安全位置，同时询问另一名巡检人员状况，此时洪某春因为紧张和害怕无法正常说话，用手指在地上写出一个“史”字，陆某明知道史某化还在现场未逃生出来，随即多次尝试施救，但因能见度低和蒸汽灼烫，施救无果后，立即前往九米集控室寻求救援。    

管道破裂发生时，集控室汽机运行主任龚某超与运行班长任 某 国在听到异常蒸汽排空噪声后，要求中控人员立即检查运行参数，发现4#发电机组蒸汽流量增加，随即让操作人员关闭1#、2#高加疏水管的进气电动门。在听到陆某明进入集控室高呼救人后，龚志超与汽机专工洪某宁、杨某峰等人带上防烫服立即赶到零米处施救，随后任某国、杨某峰以及洪某宁身着防烫服将史清化抬至事故管道东侧安全位置处。

随即龚志超与洪万宁同时拨打120急救电话，8时53分打通120急救电话。此时史清化呼吸急促，口吐白沫，心跳开始减弱，呼吸变短，技术员申明莹立即对他进行心肺复苏和人工呼吸，9时06分左右120急救人员到达现场，经120急救人员现场诊断，史某化已无生命体征。随后伤者洪某春被送至石嘴山市第二人民医院接受治疗，史清化被送至大武口区2号公墓殡仪馆。

2024年3月7日9时38分，宁夏天瑞热能制供有限公司安环科科长徐某向平罗县应急管理局报告了事故信息，9时43分左右，平罗县应急管理局向平罗县市场监督管理局通报了事故信息。接到事故信息后平罗县应急管理局与平罗县市场监督管理局分别立即赶赴现场进行应急处置。 

电力鹰注意到涉事人员情况：

王某华，宁夏天瑞热能制供有限公司法定代表人。2021年6月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，2021年6月至2022年2月担任法定代表人并兼任总经理，2022年卸任总经理，目前担任宁夏天瑞热能制供有限公司法定代表人，持特种设备安全管理人员证。

张某起，宁夏天瑞热能制供有限公司总经理。2022年11月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，担任总经理职务。

陆某明，宁夏天瑞热能制供有限公司副总经理。2014年入职宁夏天瑞热能制供有限公司，担任电气主任，2023年至今担任宁夏天瑞热能制供有限公司副总经理职务。

姚某，宁夏天瑞热能制供有限公司电仪部部长、特种设备安全总监。2019年5月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，担任锅炉、脱硫、输煤专业检修部长，2023年9月至今担任电仪部部长，2023年8月1日担任特种设备安全总监，2024年2月分别担任锅炉、压力容器及压力管道安全总监，持特种设备安全管理人员证。

吕 某 龙，宁夏天瑞热能制供有限公司汽机检修主任。2012年4月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，目前担任宁夏天瑞热能制供有限公司汽机检修主任。

马 某 ，宁夏天瑞热能制供有限公司检修部部长。2012年1月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，2023年6月成立检修部后担任检修部部长。    

任某国，宁夏天瑞热能制供有限公司汽机运行班长。2020年3月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，从事汽机运行，2018年担任汽机运行班长。

申某莹，宁夏天瑞热能制供有限公司技术员。2010年3月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，一直从事汽机检修工作。

贺 某 ，宁夏天瑞热能制供有限公司办公室主任，曾任特种设备安全员。2010年8月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，受聘设备管理。2023年2月起担任办公室主任，2023年7月被任命为公司特种设备安全员，2024年2月卸任安全员，持特种设备安全管理人员证。

史某化，宁夏天瑞热能制供有限公司汽机检修主检。2016年5月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，事故发生前一直担任汽机检修主检。在宁夏天瑞热能制供有限公司“3·7”一般压力管道破裂事故中死亡。

洪某春，宁夏天瑞热能制供有限公司检修工。2019年12月入职宁夏天瑞热能制供有限公司，现任检修部的检修工。在宁夏天瑞热能制供有限公司“3·7”一般压力管道破裂事故中受轻伤。

4#机零米2#高压加热器疏水管道单线图

勘察4#机零米2#高压加热器疏水管道破裂处   

疏水管道破裂处上部边缘情况疏水管道破裂处下部边缘情况   

信号管弯管更换后与管件规格不相符且焊接质量差疏水器焊补痕迹  

电力鹰注意到事故原因

（一）直接原因

事故发生前史某化与洪某春所在位置

（二）间接原因

1.根据事故调查组专家技术分析：高压加热器在正常运行时疏水量较大，且加热器疏水出口为饱和水，在流动过程中由于流动阻力损失和上升管克服高度压差，压力降低，疏水迅速气化扩容，体积增大，在管道内部形成汽水两相流动，当疏水从单向流转变为两项流时，流速会增大数十倍以上，介质流动阻力剧增，产生汽水冲击现象，冲刷管壁，长期冲刷造成破裂处管壁减薄严重（事故管道管壁设计厚度4.5mm，现场测量管壁最小厚度仅为1.3mm）。    

2.宁夏天瑞热能制供有限公司未对压力管道进行有效辨识。公司建厂以来，在明知高加疏水管道的管径、压力、介质、温度均达到压力管道的判定条件，却一直以普通管道的管理方式进行管理，未按特种设备的相关要求办理使用登记证、进行定期检验，未对高加疏水管道进行隐患排查，未开展压力管道应急演练，使该段压力管道长期失管漏管“带病运行”。

3.宁夏天瑞热能制供有限公司管道检维修不规范。公司在管道使用的过程中仅通过锤击法（即通过敲击查看是否有凹痕）判断管道管壁是否变薄、是否需要更换，未使用专业测厚仪进行测量。对发现的缺陷管道采用分段更换，但更换的管件规格与原管件不相符，焊接质量差且未进行探伤检测。

4.宁夏天瑞热能制供有限公司人员、资料管理不规范。公司管道检修部长自2019年至今更换了3次，检修部长与检修车间主任均为2023年新任，不了解管道具体检修情况，具体负责检修的工作人员也更换了3次。调查组人员在询问相关人员4#高加疏水管道的检修、焊接等情况时相互推诿，公司对管道维保、检修、焊接、更换等作业均未留有记录，进行具体检修操作的人员无从考证。    

5.宁夏天瑞热能制供有限公司特种设备安全管理混乱。公司未设置特种设备安全管理机构，“日管控、周排查、月调度”工作落实不到位。公司隐患排查有盲区，事故管道连接的两头均为压力容器，公司从管理层至巡检人员均应知悉该管道为压力管道，但却未按照压力管道进行管理，在进行安全隐患排查时仅对锅炉、压力容器进行排查，对连接的疏水管道以资料不全为由，长期未进行检维修，仅在设备出现故障或漏点的时候才进行补修。

6.山东省环能设计院股份有限公司未按规定交付压力管道设计图纸。公司2014年底完成事故管道的设计，因设计费用纠纷，向天瑞热能制供有限公司交付图纸时未按规定在图纸上加盖压力管道设计许可印章，致使管道安装单位无法进行安装告知，无法申请安装监督检验。

7.中国化学工程第四建设有限公司安装交付的管道未按特种设备管理要求办理安装告知、进行监督检验。公司2015年底完成事故管道的安装，将未进行安装告知也未申请安装监督检验的管道交付给使用单位使用。

   电力鹰注意到事故责任认定，宁夏天瑞热能制供有限公司“3·7”一般压力管道破裂事故是一起特种设备责任事故。

（一）建议给予行政处罚的个人

1.王某华，宁夏天瑞热能制供有限公司法定代表人，对宁夏天瑞热能制供有限公司压力管道安全管理不到位，未能及时消除本公司压力管道的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十三条、第三十五条、第三十六条、第三十九条、第四十条的规定，对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款、第九十二条的规定，建议根据其2023年年收入266916.48元的30%计算，由石嘴山市市场监督管理局对王永华给予罚款80074.94元的行政处罚，由石嘴山市审批服务局吊销其特种设备安全管理人员资格。

2.张某起，宁夏天瑞热能制供有限公司总经理，对宁夏天瑞热能制供有限公司压力管道安全管理不到位，未能及时消除本公司压力管道的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十三条、第三十五条、第三十六条、第三十九条、第四十条的规定，对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款的规定，建议根据其2023年年收入191667.78元的30%计算，由石嘴山市市场监督管理局对张宗起给予罚款57500.33元的行政处罚。    

3.姚某，宁夏天瑞热能制供有限公司电仪部部长，特种设备锅炉、压力容器、压力管道安全总监，对宁夏天瑞热能制供有限公司压力管道安全管理不到位，未对高加疏水管道进行有效辨识，未能及时消除本公司压力管道的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十三条、第三十五条、第三十九条、第四十条、第四十一条的规定，对此次事故负直接管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条¹⁶的规定，建议由石嘴山市审批服务局吊销其特种设备安全管理人员资格。

（二）建议公司内部处罚的人员

宁夏天瑞热能制供有限公司企业内部安全管理不到位，隐患排查不细致、不深入，资料管理与检维修作业不规范。要求宁夏天瑞热能制供有限公司按照公司相关管理制度对内部责任人员陆学明、姚军、马锐、吕玉龙等进行处理，并将处理结果报送石嘴山市市场监督管理局备案。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.宁夏天瑞热能制供有限公司是事故管道的使用单位，未将符合压力管道¹判定条件的高加疏水管道纳入特种设备进行管理，未按照《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）和《压力管道安全技术监察规程-工业管道》（TSG D0001-2009）的规定，在明知高加疏水管道为压力管道的情况下，未办理使用登记证，未申请定期检验，未开展压力管道隐患排查、应急演练等工作，对存在的问题未整改。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第七条、第三十三条、第三十五条、第三十六条、第三十九条、第四十条的规定，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第一项的规定，结合《宁夏回族自治区市场监督管理部门行政处罚裁量权基准》序号553项，由石嘴山市市场监督管理局对宁夏天瑞热能制供有限公司给予罚款19.9万元的行政处罚。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第一款第一项的规定，结合《宁夏回族自治区市场监督管理部门行政处罚裁量权基准》序号537项，由石嘴山市市场监督管理局对宁夏天瑞热能制供有限公司给予罚款29万元的行政处罚。合并处罚48.9万元。    

2.山东省环能设计院股份有限公司是事故管道的设计单位，在向使用单位交付设计图纸时，未按规定加盖压力管道设计许可印章，该行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款和《压力容器压力管道设计许可规则》（TSGR1001-2008）第三十一条第一款的规定，对事故负有责任。因该设计公司在自治区外，调查取证困难，由石嘴山市市场监督管理局将有关线索移交属地市场监督管理部门查处。

3.中国化学工程第四建设有限公司是事故管道的安装单位，将未经监督检验的管道交付给使用单位，该行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条、第二十五条的规定，对事故负有责任。因该安装公司在自治区外，调查取证困难，由石嘴山市市场监督管理局将有关线索移交属地市场监督管理部门查处。    

（四）追刑事责任建议

    就宁夏天瑞热能制供有限公司在事故中涉嫌犯罪的线索，建议移交公安机关调查处理。  

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