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---以案为鉴---
法律顾问：张友全律师
正文：
2024年5月5日包头某热电厂湿式除尘器内高处坠落事故原因已查明
据悉：2024年5月5日14时许，在昆都仑区包头第一热电厂院内发生一起一名外包单位工人在检修作业部1#机组配套环保设施1#湿式除尘器内部进行恢复性检修作业时突发疾病（心梗）死亡的事故，事故造成直接经济损失约145.05万元。
电力鹰注意到：人员死亡情况和直接经济损失
直接经济损失(145.05万)
2024年5月5日上午8时许，第一热电厂检修部锅炉专业副队长王XX召开班前会强调了进入1#机组配套环保设施1#湿式除尘器内部进行恢复性检修作业时的安全注意事项。
电力鹰注意到 专家组勘查细节：
(格栅板断裂！格栅板断裂！格栅板断裂！)
（一）1#湿式除尘器为1#机组配套环保设施，工程内容为1#湿式除尘器恢复性检修。事故发生时处于防坠器、安全绳等防护设施安装阶段。
图11#除尘器
（二）坠落点位于1#湿式除尘器内部中间层玻璃钢格栅板最西侧。王XX身上佩戴的安全带组件完整、无短缺、未见破损。
图2王XX坠落位置
（三）涉事的玻璃钢格栅板于2016年设计安装，规格为45×159的拉挤格栅板，厚度38mm，透孔率71%，总面积257.5m2。经过8年运行个别位置已腐蚀、脱落。坠落处格栅板断裂成三块，散落在王XX坠落点周围。
图3断裂的格栅板
（四）玻璃钢格栅板在湿式除尘器阳极模块和阳极模块下部阴极框架下约1500mm处，共铺设90块,5种规格。其中1330×2135共66块；1219×2135共6块；1247×2135共6块；1104×2135共6块；828x2135共6块，每平方米承重大于225kg。
电力鹰注意到 王XX尸体解剖鉴定结果
2024年6月13日，公安部门提供《法医学尸体检验鉴定书》{（包昆）公（刑侦）鉴（尸检）字[2024]091号}：论证“根据尸体检验，死者王XX头顶枕部头皮下血肿，颅内局部蛛网膜下腔出血，尚未达到致死标准。死者生前患有严重冠状动脉硬化性心脏病，左冠状动脉前降支及右冠状动脉主干粥样硬化达IV级;左冠状动脉回旋支粥样硬化达III级;左冠状动脉主干粥样硬化II级;心脏功能严重不足，属于急性心肌缺血状态，足以达到致死状态。体内未检出乙醇、常见镇静类药物、毒品，排除乙醇、药物、毒品中毒死亡。综上所述，死者王XX系生前患有多处冠状动脉粥样硬化，严重心脏功能不足，符合突发心梗死亡特征。”
电力鹰注意到事故原因,依据技术分析及司法鉴定结果得出：
王XX进入1#机组配套环保设施1#湿式除尘器中层，在玻璃钢格栅板安装安全防护措施时突发疾病（心梗）是导致事故发生的原因。
电力鹰注意到事故性质定性:包头第一热电厂院内内蒙古安力诚电力工程有限公司“5.5”一般高处坠落事故是一起生产安全非责任事故.
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1、电厂安全生产主体责任未落实到位。
部分电厂企业安全生产保证体系和监督体系职责边界模糊,两个体系未能形成齐抓共管的有效合力,方案编制审批、安全措施布置、现场安全监护等工作流于形式,责任缺位、管不到位导致没想到、没管到的事故频繁发生。
2、电厂安全隐患排査治理不够扎实深人,问题梳理排査及整改落实不到位。
一些电厂隐患排查治理工作深度不足、专业性不强,部分实际存在隐患问题未能及时发现:对排査发现的问题隐患整改不坚决、不彻底,缺少过程管控,导致隐患升级造成事故。
3、部分单位生产一线人员安全意识淡薄、能力缺失。
有些电厂未能认真开展安全生产教育及培训,资源投人不足,相关工作流于形式,未落实安全生法等法律法规要求。电厂安全培训制度不健全,培训方式方法单一,安全技能实操训练力度不够,导致从业人员不具备能胜任岗位的安全生产知识和技能。
4、外委业务管理不到位。
部分电厂对外委业务管控不严格、指导不到位,外包管理仍然“宽松软”,工程建设、技术改造等项目层层转包、违法分包和业务挂靠等问题难以根除，“以包代管、以罚代管”的问题仍然突出。
5、部分电厂安全管理存在短板,安全要求落实落细不足。
有些电厂对高空作业、有限空间作业等工作安全防护缺失,设备缺陷管理及考核落实不足,技术监督管理体系不健全,管理及作业人员不了解设备状况、对本单位安全风险底数不清、辨识风险能力不足等问题依然存在,导致设备及作业现场风险隐患未能规避或解决,最终造成设备故障及事故。
电力鹰技术组
2024.8.05
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