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PS:2023年10月31日推出《典型事故案例汇编》第六版！加V:dianliying2016

法律顾问：张友全律师

正文：

2023年6月6日11时55分许，山西××绿色能源发展有限公司炼焦车间武**对煤塔南侧煤仓（以下简称煤仓）进行清理精煤作业，作业过程中发生挂壁煤坍塌，导至武**窒息。接到事故报告后，文水县人民政府有关领导第一时间安排部署，要求文水县应急管理局（以下简称应急局）相关人员立即赶往现场处置。为尽快查明事故原因、划分事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，安委会于6月7日成立了山西××绿色能源发展有限公司“6·6”煤塔挂壁煤坍塌事故调查组。由应急局、工会、公安局、经济开发区管委会，并聘请有关专家同时邀请纪委监委组成事故调查组，依法组织对事故开展全面调查。

事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

经调查认定：山西××绿色能源发展有限公司“6·6”煤塔挂壁煤坍塌事故是一起因违章指挥、违规作业造成的一般生产安全责任事故。

(非事故照片）

一、事故基本情况

（一）山西金鹏绿色能源发展有限公司概况

山西××绿色能源发展有限公司（以下简称金鹏公司或公司），成立于2020年04月02日，统一社会信用代码：91141121MA0LODDK8L，法定代表人：贾**，公司地址：山西省吕梁市文水县经济开发区，注册资本叁亿圆整。经营范围：一般项目：炼焦；煤炭洗选；石灰和石膏制造；常用有色金属冶炼；钢、铁冶炼；铁合金冶炼；金属矿石销售等，化工产品销售（不含许可类化工产品）等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

山西××绿色能源发展有限公司目前主要生产设施有2×55孔炭化室高5.5米，TJL5550D型捣固焦炉，年产焦炭110万吨，配套备煤装置、干熄焦发电装置、化产回收装置、烟气脱硫脱硝、污水深度处理回用系统等公辅工程及环保设施。

该项目于2015年9月25日取得了《关于同意山西金地煤焦有限公司在山西文水经济开发区建设110万吨／年5.5米捣固型焦炉升级改造项目的函》；2015年10月12日取得了山西省经济和信息化委员会出具的《关于山西金地煤焦有限公司110万吨／年炭化室高度5.5米捣固焦化项目备案的通知》（晋经信能源函［2015]358号）；2021年3月16日取得了山西省工业和信息化厅出具的《关于山西金地煤焦有限公司110万吨／年炭化室高度5.5米捣固焦化项目变更承载单位的函》（晋工信化工函［2021]25号），建设项目承载单位由山西金地煤焦有限公司变更为山西××绿色能源发展有限公司，相应的焦化产能同时转移至山西××绿色能源发展有限公司；山西金地煤焦有限公司于2006年11月25日与山西文水经济开发区管理委员会签订了建设项目占地协议书，拟征地1690839.9㎡(东西：1350m,南北：1252.474m),用于公司选煤厂、焦化厂、煤矸石发电厂、利用焦炉煤气生产合成氨、水泥厂等5个建设项目用地。该项目部分用地于2015年6月1日取得了国有土地使用证，面积210726㎡,其余用地手续正在完善过程中；2009年公司依法取得了文水县城乡建设局核发的《建设项目选址意见书》（选字第141121200900006号）；2021年4月6日取得了山西文水经济开发区出具的《关于山西××绿色能源发展有限公司110万吨／年5.5m焦化项目选址情况的说明》，明确该新建项目位于山西金地煤焦有限公司原有60万吨／年焦化建设项目确定的地址上。

山西××绿色能源发展有限公司于2021年9月7日取得由山西省应急管理厅颁发的《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（晋应急危化项目安条审字〔2021〕12号），于2022年1月24日取得由山西省应急管理厅颁发的《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（晋应急危化项目安设审字〔2022〕1号）；于2022年5月18日向文水县应急管理局提交《关于110万吨/年焦化项目试生产的申请》（××安试字【2022】001号），山西××绿色能源发展有限公司于2022年5月21日组织专家对山西××绿色能源发展有限公司110万吨/年焦化项目（不包括干熄焦及发电装置）试生产方案评审和试生产条件确认，并形成专家意见，试生产期限为：2022年7月1日至2023年6月30日。

（二）××公司安全管理情况概述

公司设置有安全生产管理机构（安全处），主要负责人与安全管理人员均经培训考核合格，公司建立有岗位安全生产责任制，建立健全了安全管理规章制度，建立了员工安全教育培训三级教育培训台账，生产安全事故应急预案在有关部门备案，依法参加工伤保险；但操作规程中未明确进入煤塔作业相关操作要求，安全生产费用未按照相关要求逐月平均提取，未投保安全生产责任保险。

（三）事故发生经过

6月5日15时00分许，备煤车间主任郭**组织人员，准备取出脱落掉入煤塔内的一截直梯。

6月6日8时20分～9时35分许，郭**安排使用空气炮对煤塔挂壁煤进行清理；9时45分备煤车间安全员曹*（监护人）将四合一气体探测器从检修孔放入煤塔，经检测，符合有毒有害气体环境作业要求。

9时50分皮带工韩**从检修孔进入煤仓，到达约+21m处（煤仓净高一半高度）时，郭**（通过对讲机）询问韩**煤塔内空气是否畅通，韩**回答“一切正常”后被继续放到煤仓底部。到达煤仓底部后韩**把绳子捆绑在梯子上，随即韩**被拉出检修孔；10时10分许郭**安排往上拉梯子，发现拉不动，于是安排韩**准备再次进入煤塔，清理压住梯子的精煤。

10时20分韩**第二次进入煤仓，使用铁锹清理精煤后被拉出检修孔；11时00分许班长亢**进入煤仓，清理精煤后被拉出检修孔；11时50分许皮带工武**进入煤仓底部清理精煤。

11时55分许煤仓侧壁上挂壁煤脱落坍塌，将武**掩埋。

（四）事故现场情况

2023年6月8日上午，事故调查组相关人员对事故发生现场进行了现场勘查，勘察的现场为事故救援完成，事发煤仓暂停使用后的实况。

事发单位现有生产设施为2×55孔炭化室高5.5米， TJL5550D型捣固焦炉，配套一座煤塔，该煤塔布置于焦炉机侧，两座焦炉中间，合格煤从焦侧通过煤十（ 事故单位编号）皮带送至煤塔顶部，通过卸料机卸入煤塔。

煤塔长33.7m，宽7.5m，总高40.18m，内部分为南北两个煤仓，仓壁为双曲线结构，事故发生在煤塔南侧煤仓。

煤塔顶层标高+35.98m，南北两侧中部分别设置一个0.7m×0.7m的检修孔，事故发生在南侧检修孔内。检修孔北侧3.75m处布置煤十皮带机，煤十皮带机南北两侧设置落煤孔。

检修孔与被困人员位置（煤仓底部东数）7号下料口基本处于同一条垂直线上，坍塌事故发生在该部位。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死亡人员情况：姓名：武**，性别：男，汉族，身份号码14**************19。依据文水县人民医院医务科2023年6月9日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者武**死亡原因为窒息。

2．直接经济损失情况

本次事故造成直接经济损失：192.06万元。

（六）其他情况

该起事故未造成社会舆论反响。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年6月6日11时55分许，××公司备煤车间发生煤仓挂壁煤坍塌事故；随即在作业现场指挥的车间主任郭**展开事故救援，并用生产调度对讲系统向生产处处长焦*进行汇报，焦*随即赶往事发地点；

11时56分，作业现场的安全处安全员邵**通过电话向安全副总经理卫**汇报事故发生，卫**随即赶往事发现场；

12时02分，郭**打电话向总经理贾**汇报事故发生；

12时02分，邵**通过电话向办公室主任宋**汇报事故发生，并要求联系120急救中心；

12时03分，办公室主任宋**通过电话联系120急救中心，120救护车于12：22到达金鹏公司，宋**将救护车领至事发地点；

12时46分，贾**向文水县应急管理局汇报事故发生；

13时10分，武**从煤仓被拉出，随即被120救护车送往文水县人民医院；

事故发生后，文水县政府、开发区、文水县应急管理局有关人员第一时间赶到现场，对事故调查和善后处理做出明确要求。

该事故不存在迟报、漏报、瞒报现象。

（二）事故现场应急处置情况

2023年6月6日11时55分，山西××绿色能源发展有限公司备煤车间发生煤仓挂壁煤坍塌，作业人员武**（皮带工）被掩填。作业现场进行指挥的车间主任郭**立即展开事故救援，六名辅助作业人员提拉安全绳，无法将武**拉动；郭**随即派韩**进入煤仓施救，韩**穿好安全带（未佩戴空气呼吸器）进入煤仓后，徒手将武**面部挖出，使其口鼻露在空气中；郭**派亢**进入煤仓协同营救。亢**穿好安全带（未佩戴空气呼吸器）进入煤仓，同时又送入一把铁锹。13时10分许，韩**、亢**二人使用铁锹将埋压武**上身处精煤清空后，通知人员将武**拉出煤仓。文水县人民医院急救人员现场检查后，使用担架将武**抬至救护车送至文水县人民医院。13时18分许，亢**、韩**先后被从煤仓中拉出，二人身体状况良好。现场无其他需要救援人员，现场救援结束；当班人员将检修孔关闭，警戒线拉好，现场处置结束。

（三）医疗救治和善后情况

6月6日12时22分，120急救车到达××公司，宋**将救护车领至煤塔下，医护人员到达事故现场等候被困人员被救出；13时10分武**被救出后随即通过救护车送往文水县人民医院；13时27分经医生诊断武**因窒息死亡。

目前伤亡家属安抚及赔偿工作已完成，生产及社会秩序正常。

（四）事故应急处置评估

1．应急处置工作评估

事故发生后，企业人员通过生产调度对讲系统向生产部负责人报告了事故发生，应急指挥中心未按照生产安全事故应急预案进行响应；应急组织机构成员对各自的职责不清楚，应急处置评估结论为目前企业应急救援管理不满足事故状态下的应急救援要求。

2．应急处置过程中存在的问题

进入受限空间作业前准备的空气呼吸器配备数量不足；本次现场处置过程中，现场救援指挥的郭**未排除引发事故的危险因素，先后派两人进入受限空间进行救援，参与直接救援的韩**、亢**未配戴空气呼吸器进入事故现场，侥幸未造成事故扩大。

三、事故原因分析

此起事故直接原因是：煤仓中的挂壁煤坍塌，将武**埋压窒息，是事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

经现场勘察、查阅资料，以及对有关人员的询问了解，对事故发生的直接原因分析如下：

进入煤塔清煤作业属于受限空间作业，发生事故的充分必要条件是：第一有人进入煤仓进行工作。第二煤仓里存在煤坍塌或煤落入的条件，二者必须同时具备。

1．武**进入煤仓作业的可能性推断分析

询问笔录等资料显示，6月5日15时00分许，备煤车间主任郭**组织人员，准备取出脱落掉入煤塔内的一截直梯。6月6日11时50分许皮带工武**进入煤仓底部清理精煤，可以推断武**进入煤仓的行为是实际存在的。

2．挂壁煤滑落坍塌的可能性推断分析

询问笔录等资料显示，6月6日8时20分～9时35分许，郭**安排使用空气炮对煤塔挂壁煤进行清理，但未对进行清理挂壁煤是否完全从塔壁脱落进行确认。可以推断挂壁煤滑落坍塌的可能性是实际存在的。

3．武**进入煤仓作业过程中，挂壁煤滑落坍塌的可能性推断

询问笔录等资料显示，事发时被困人员武**位于（煤仓底部东数）7号下料口处，处于煤仓底部。

精煤的细度≤3mm（占90%），煤仓直壁和双曲线斜壁上均有挂壁煤存在的可能，经过空气炮的振动，部分精煤被振落到煤仓底部，部分精煤未滑落依然粘连在煤塔内壁处于松动状态，受重力影响，随时会滑落。

因此推断，武**进入煤仓底部作业过程中，挂壁煤滑落坍塌的可能性不能排除。

4．武**进入煤仓作业时，煤十皮带启动，精煤落入煤塔的可能性推断

煤塔南北两个仓具有储煤和卸煤的功能。精煤由煤十皮带供料，如果武**进入煤仓作业时，煤十皮带操作人员不知情，或者有人恶意启动煤十皮带，或者有人误操作启动煤十皮带，都会使精煤落入煤塔，造成处于煤仓底部的武**被埋压。

事故单位提供的《煤十皮带运行记录表》记录：6月6日6时30分至6月6日20时20分煤十皮带处于停止状态。

因此推断，武**进入煤仓作业期间，煤十皮带启动落煤的可能性可以排除。

另外，可以推算一下，煤仓底部最窄处宽度仅为0.6m，按成年人的体积计算，不足1m³的精煤坍塌即可将其掩埋；精煤的细度≤3mm（占90%），精煤从人头顶滑落，吸入鼻孔即可发生窒息事故。

5．结论

煤仓中的挂壁煤坍塌，将武**埋压窒息，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问相关人员，可以排除人为因素。

（三）间接原因分析

山西××绿色能源发展有限公司未有效落实企业安全生产主体责任，安全意识淡薄，安全管理规定未得到有效落实，安全管理混乱，安全制度规章执行流于形式。组织受限空间知识培训和应急演练不到位，从业人员对受限空间作业安全风险认识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力，企业员工“无知者无畏”，是事故发生的重要原因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）××金鹏绿色能源发展有限公司

1.安全生产意识不牢固。管理人员未认真实施事故防范措施，作业人员未按章作业。公司制定了作业方案，但管理人员未认真督促作业人员执行作业方案，作业人员未认真执行作业规程，消除挂壁煤坍塌的隐患。

2.特殊作业管理制度未落实。进入煤塔作业涉及的其他特殊作业，公司未辨识高处作业，受限空间作业安全措施确认人与审批人未到作业现场对安全措施进行确认，部分安全措施未执行却进行了签字确认。

3.安全培训不到位，作业人员对进入受限空间作业存在的风险认识不足，对消除隐患的措施不了解。

4.应急预案培训、演练不到位，公司未开展过与受限空间相关的演练，作业人员应对突发情况处置不力，个体防护装备配备不足。

（二）文水县应急管理局

根据《文水县应急管理局关于印发2023年度安全生产监督检查计划的通知》（文应急发〔2023〕45号），执法人员于2023年1月15日、3月10日对该企业分别开展了安全检查和专家指导服务，并分别下达责令整改文书（文应急责改〔2023〕危化-1号、文应急责改〔2023〕危化-26号）；4月14日印发了《关于立即开展化工医药企业安全专项整治的通知》（文应急发〔2023〕57号），针对受限空间和动火等特殊作业又进一步作了明确要求；5月10日组织召开了《文水县危化及化工医药行业事故反思与整治提升月安全大培训》，5月17日组织召开了《全省危险化学品重大事故隐患判定标准和执法检查重点事项指导目录解读》视频会议，但是督促企业落实主体责任仍然不到位，安全监管“最后一公里”仍没有打通，监督检查和执法处罚失之于宽、失之于软。

（三）山西文水经济开发区管委会

未认真履行安全生产属地管理职责，对辖区内企业安全生产状况监督检查不到位，未及时发现金鹏公司违章作业行为。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

武**，男，群众，备煤车间皮带工。在6月6日进入煤塔受限空间作业中，未按照作业方案履行消除隐患的职责，在本起事故中负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.建议对6名事故有关企业责任人员依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，由文水县应急管理局进行相应处罚，并由金鹏公司落实纪律处分。

2.××公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，安全措施落实不到位，对事故负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由文水县应急局给予60万罚款的行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

建议对事故涉及的2名公职人员进行提醒谈话。

六、事故主要教训

本起事故表面上看是由于作业人员违反公司《特殊作业管理制度》和相应的作业方案，冒险进入危险场所，未采取消除隐患的安全措施即开始作业，从而导致事故的发生，但暴露出的却是金鹏公司在安全管理上的缺陷。

公司管理人员安全意识淡薄，在风险管控与隐患排查力量上薄弱，未认真落实进入受限空间作业安全措施、未认真落实既定的作业方案；对员工日常安全教育培训不达标，员工对作业区域的存在风险不了解，违章作业，缺乏自我保护意识。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取事故教训，加强现场管理力度

企业要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全生产岗位责任，提升管理人员安全生产管理水平。教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，强化现场监管力度，对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，严肃处罚各类“三违”行为，特别是坚决杜绝作业现场违章指挥行为的发生。严格落实风险管控和隐患排查与治理制度，及时有效化解安全风险。

（二）建立健全安全管理制度和操作规程

企业要按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）、《化工过程安全管理导则》（AQ/T 3034—2022）、等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，并严格执照相关要求执行。

（四）强化安全基础管理，提升本质安全水平 

企业要组织安全、工艺、设备等专业人员，举一反三，全面排查存在的安全隐患。针对存在隐患的设施、部位、场所和区域，要组织相关技术专家开展全过程危害分析，全面开展作业过程风险的安全评估，并结合现场实际情况落实本质安全措施，避免作业人员处在高风险环境中，消除因人的不安全行为发生的事故，提升企业本质安全水平。

（五）加强安全教育培训，提升应急处置能力

企业要针对本次事故所暴露出的问题，重新审视公司安全教育培训的有效性。要扎实开展包括安全素质提升、事故案例警示以及突发情况应急处置等在内的技能培训和教育，确保作业人员充分具备岗位日常操作能力与突发情况应急处置能力，全面提升员工安全意识与专业技能。

（六）全面落实受限空间管理措施。

企业要建立健全安全生产责任体系，制订完善受限空间安全作业制度，加大安全教育和日常培训演练力度。要配置符合国家或行业标准的通风检测仪器装备，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律；作业前要制定作业方案，严格落实作业审批、专项安全培训、设置安全警示标志，以及“先通风、再检测、后作业”要求和现场监护等措施；要制定受限空间作业应急救援预案，配备必要的应急救援设备和器材，并定期开展应急演练，切实提高从业人员的自救互救和应急处置能力。

（七）切实强化受限空间辨识管控。

要立即组织专业技术人员或者聘请有关专家，依照有关法律法规、规程标准和本行业企业受限空间目录对本企业的所有受限空间进行一次全面排查，重点筛查受限空间可能存在的危险有害因素，分类登记造册，并及时制定管控措施，迅速整改销号，实现动态闭环管理。

（八）要切实强化安全防范意识。

地方党委、监管部门和企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，按照省委省政府领导批示要求，切实提高政治站位，加强风险研判，落实防范责任，强化隐患排查治理，进一步压实企业主体责任、部门监管责任和地方党政领导责任。要督促各企业和单位全面开展受限空间作业安全防范和应急救援专题教育，特别是突出作业人员培训教育，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求。

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