心房颤动(AF)是临床中最常见的心律失常，随着年龄的增长其发生率增加，65岁以上及85岁以上人群房颤发生率分别为6％和10％，随着人均寿命的延长，这一问题将更加突出。心房颤动曾加了外周血管栓塞及脑卒中的风险，并且显著增加患者的死亡率，因此，房颤的治疗意义重大。房颤的导管消融术已成为终止房颤从而转复窦律的有效治疗手段之一，但首次房颤射频消融的复发率较高，根据患者的临床特征来识别房颤消融术后乏发的高危患者并寻求进一步的治疗具有非常重要的意义。
早期复发、晚期复发及延迟治愈
房颤射频消融手术后早期复发的房性心律失常(ERAT)很常见，以3个月为空白期标准的研究显示，在术后的早期发生率最高，此后随着时间的推移发生率逐渐降低。
早期复发与射频消融术的致心律失常效应相关。其致心律失常作用主要表现在以下几个方面：
① 射频消融手术后，心房会出现一系列由射频能量导致的电活动改变。
② 急性热损伤引起心房的急性炎症反应，而儿茶酚胺及促炎因子的释放进一步加重了心肌损伤，增加了心房肌及肺静脉的致心律失常性。
③ 其他方面：射频消融手术影响了心房自主神经功能平衡，即增强了交感神经的活性或减弱了副交感神经的活性；心房扩大是心房颤动的潜在病因，心房颤动又可以导致心房扩大。
晚期复发则与以下机制相关
① 靶肺静脉的电传导恢复。研究提示，发生率很高的肺静脉电传导恢复可能与术后的晚期复发相关。
② 肺静脉内异常电活动的触发或驱动，肺静脉外存在异常兴奋灶和心房内存在房颤的维持基质相关。
延迟治愈是指一部分患者在术后空白期内出现复发，但在进一步的随访中房性心律失常又消失的现象。延迟治愈合一方面可能与消融所产生的直接损伤有关；另一方面可能通过消融损伤干扰甚至逆转心房颤动的解剖重构、电重构而起作用。
房颤射频消融术后复发的高危因素
为了找出了手术最佳适应人群，研究者们设计了诸多的临床试验，通过对试验人群长期的随访分析，明确了房颤射频消融术后复发的独立危险因素。
① 人口学特征相关：如高龄、高血压史、超重、肥胖等；
② 生物标志物：C反应蛋白增高、BNP升高；
③ 心电学指标：P波离散度、P波间期；
④ 超声心动图指标：左房内径、左房内压；
⑤ 房颤特点：非阵发性房颤、房颤为多灶起源；
⑥ 手术相关：肺静脉隔离不完全、射频消融术中不能终止房颤；
早期复发。
房颤射频消融术后复发的高危因素
现有的干预早期复发的策略包括经验性药物应用、电复律等。经验性药物的使用有以下两类：
① 抗心律失常药物如胺碘酮等
早期复发在一定程度上可以预测晚期复发，考虑它们之间存在相关性，由于早期复发主要出现在手术后的开始几周内，因此有通过术后即刻应用抗心律失常药物预防早期复发达到减少晚期复发的可能。然而此时抗心律失常药物能否起效尚不得知，多项研究表明，短期应用抗心律失常药物并不能降低远期复发的发生率。
② 抗炎药物如糖皮质激素的使用
考虑到射频消融能量导致心房组织的炎症反应与房颤复发的联系，推论通过应用激素减轻心肌组织炎症反应有助于降低早期复发和晚期复发的发生率。然而临床研究对此得出的结论却不一致，糖皮质激素对减少房颤复发率的作用尚有待通过设计严格的随机对照临床试验提供更多的证据。
小结
心房颤动的发病机制较为复杂，使房颤的治疗面临巨大的挑战。射频消融术治疗房颤的价值己被学术界认可，但术后的复发问题一直困扰着临床工作者。未来希望有更多的设计更加严密、标准的实验研究及临床研究进一步探讨术后的复发机制、干预措施有效性及具体方法。
撰文 | Fiona
编辑 | Jocelin
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