“ 心房心肌病( atrial cardiomyopathy，ACM)” 一词在1972 年由Nagle 等提出，用于描述一种表现为心房病变、房室传导系统受累、室上性异位节律，最终进展为心房静止的家族性疾病。1997 年Gallagher等总结ACM与心房颤动(atrial fibrillation，AF)的关系，指出心房电重构、解剖重构、功能异常为两者共同潜在机制。AF和ACM可能是“ 硬币的两面”，两者在发病机制、危险因素、血栓形成风险、管理策略等方面密不可分、互相影响。
1. ACM的定义与概念
自2016年欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRA）、亚太心律学会（APHRS）以及拉丁美洲心脏起搏与电生理学会（SOLAECE）共同首次发表相关共识以来，对于心房心肌病的研究已有极大进展。近日，EHRA/HRS/APHRS/拉丁美洲心律学会（LAHRS）更新了心房心肌病的临床共识声明。声明将心房心肌病定义为任何影响心房、并可能产生临床相关表现的心脏结构、收缩功能或电生理变化的疾病。
2. ACM与AF的关系
(1) ACM导致AF：
在AF进展过程中，显著的ACM促进了AF的维持和进展。ACM病理生理过程中，心房成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积，导致心肌细胞间距增加，缝隙连接蛋白表达异常，电传导速度降低、各向异性增加，局部细胞自律性升高，心房碎裂电位形成，低电压区面积增加，形成折返激动，使AF易于发生和维持。
(2) AF加重ACM：
所有引起心房重构的因素都能够导致ACM，如高龄、高血压、心力衰竭( 心衰)、糖尿病、心肌炎等。AF亦是导致ACM的发生和发展的因素之一。持续AF导致细胞内钙超载，激活钙离子相关的纤维化细胞信号通路、氧化应激通路，促进成纤维细胞增殖分化、细胞外基质沉积，导致ACM。AF时局部血液淤滞、高凝也是促进心房纤维化，加重ACM的重要原因。
3. ACM的评估
超声心动图是评价心房结构和功能最主要的方式。左心房内径增宽、心房容积指数增大、左心房射血分数降低、舒张功能下降均为ACM的重要表现。磁共振成像是评价ACM程度的最准确方式。Utah分级依据延迟强化心房占总心房面积的比例，将ACM分为4 级，即Ⅰ级，≤10%的区域延迟强化；Ⅱ级，10% ~20%；Ⅲ级，20% ~30%；Ⅳ级，>30%。该分级标准对AF射频消融术后复发率具有良好预测作用，分期越高AF术后复发率越高。
4. ACM对AF血栓栓塞风险及抗凝策略的影响
脑卒中预防是AF综合管理策略的首要目标。目前，针对AF患者的脑卒中预防措施仍然主要基于“AF直接导致血栓风险” 或“AF转窦性心律后心房顿抑导致血栓” 的理论基础。但无论阵发性、持续性AF，或者即使AF 患者窦性心律维持期亦存在栓塞风险。研究证实，在阵发性AF患者中，AF发作与血栓栓塞事件没有明显的时间相关性。
部分研究发现，AF负荷与卒中风险明显相关，持续性AF患者卒中风险明显高于阵发性AF。而AF负荷或AF 持续时间与ACM也有明显正相关关系，持续性AF患者存在更显著的心房纤维化，ACM更加明显。AF 负荷、ACM严重程度、卒中风险三者之间具有平行相关关系，提示可能既往未曾重视的ACM是导致AF卒中的基础机制，AF仅是ACM的“症状”之一。
(1) ACM导致卒中风险升高可能独立于AF发作
Virchow血栓三要素指出导致血栓形成条件包括血液淤滞、内皮功能障碍、凝血系统激活。ACM的多个病理改变满足了上述三要素:左心房扩张与收缩功能下降导致局部血流速度降低;局部血液淤滞引起高凝状态;心房肌纤维化与局部内皮功能障碍，导致内皮下纤维组织暴露增加，凝血-抗凝系统失衡，增加血栓倾向。虽然AF发作可能会进一步加重Virchow三要素的作用( 血液淤滞)，但持续存在的ACM并不完全依赖AF发作以形成血栓。这部分解释了AF患者非发作期也存在血栓风险。
目前尚缺乏直接证据证明ACM导致卒中风险增加是否独立于AF，即存在明显ACM的非AF患者是否卒中风险也明显升高。一项涉及4 万余例心衰患者的丹麦研究发现，在CHA2DS2-VASc≥4 分的患者中，非AF 研究对象的卒中风险甚至高于AF患者(9. 7%对8. 2%)，说明AF 并非导致卒中风险升高的唯一因素。合理的解释是CHA2DS2-VASc 评分中的各个危险因素促进了ACM的发生发展，导致血栓形成、脑卒中发生;而AF只是ACM的诸多表现之一，与血栓形成具有平行关系，因而两者无时序关系。
(2) ACM对于指导隐源性卒中( embolic stroke of unknown source，ESUS)抗凝策略的作用
对于AF患者，指南推荐CHA2DS2-VASc评分作为卒中风险分层工具。但非AF 患者发生ESUS 后，如何采取卒中二级预防措施尚无证据支持。ACM可能是导致非AF 患者ESUS 的原因之一。由于短时间心律监测对AF检出的敏感性较差，而ACM与AF具有明显相关性，通过评估ACM严重程度，可否将其作为AF的“等危症”，以指导脑卒中预防值得深入探索。
5. 针对ACM的危险因素控制
高龄、肥胖、代谢综合征、高血压、系统性炎症、睡眠呼吸暂停等多种危险因素可促进ACM、AF的发生发展，使AF由阵发性向持续性进展，最终不可逆转。生活方式干预、严格控制导致ACM和AF的危险因素，有望减轻ACM、降低AF发生风险，防止AF向持续性进展、增加AF 术后窦性心律维持率。近期研究发现，通过控制心血管危险因素，可以减少AF发生，并改善AF射频消融术后复发，效果甚至优于二次手术 。Lip等提出的AF综合管理路径—ABC路径( A， 抗凝；B， 症状控制；C， 危险因素控制)，将危险因素控制作为改善患者预后的重要手段。研究证实，ABC路径中的心血管危险因素控制(“C”)可降低心血管事件风险约62%。如果能够证实控制上述危险因素降低AF终点事件发生的机制在于延缓ACM进展，将为AF的治疗提供新的思路。
小结
虽然多年前已发现AF时存在心房重构、心房纤维化改变，Virchow血栓三要素也被广泛接受，但AF与脑卒中的非时序关系使得AF导致卒中的具体机制再次变得扑朔迷离，促使ACM这一概念被重新重视。将AF 定义为ACM的临床表现之一不乏其合理性;“病”与“症”的论证纠葛将在近年的研究中持续出现。
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