9月27日，也就是今天，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，医保监管对象将从机构向相关人员延伸。对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。
主要包括两大类，第一类就是医院的卫生专业技术人员。自然年度内记分达12分，将终止医保支付资格。
相对较轻的违法违规行为，记1-3分；
较重的违法违规行为，记4-6分；
更严重的违法违规行为。记7-9分；
最严重的欺诈骗保行为，记10-12分。
一年内记分达到9分，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内医保费用不予结算；一个年度内记分达到12分，将终止其医保支付资格，医保费用不予结算；累计记满12分或一次性记满12分，1年内或3年内不得再次登记备案。
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为医生建立“一人一档”医保诚信档案，记录其遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。医生一旦被记分处理，即会情况通报卫健、药监部门，相关处罚信息会在全国跨机构跨区域共享，共同形成监管合力。
01
医保监管对象由医疗机构，
延伸到医务人员了。
近年来，医保改革持续推进，2018年，国家医保局成立后，大刀阔斧推进医保付费方式改革，同时，在医保基金监管方面也动作频频，而在医务人员的监管方面，从人社部到医保局，近年的政策趋势都已然明显：管好医师手头那支笔。
也就是说啊，以前医保监管对象是医疗机构，现在延伸到医务人员了。
这意味着医生除了规培证、执业医师证之外，又多了一个医保合格证。
从DRG到现在的一系列医保政策，除了反映出医保确实没钱了要锁紧钱袋子之外，很重要的一个点就是医疗改革正在不断深化，现在医生除了要看好病之外，还要学会算账，需要熟读医保的政策，原来违规用药可能最多就是扣钱，现在这个政策下来以后除了扣钱还要扣分。如果不了解游戏规则的话，很有可能没看几个病人分就扣完了，职业生涯到头了。
很多有效但是不在医保支付范围内的药如果用了或者超说明书或者超剂量用药的行为极有可能都会被查到并且扣分，医生在临床上很多时候会陷入一个选择药物两难的境地，临床上现在很多的药物效果明显不行，需要加大用药剂量，而有些药效果好但是拿不到或者费用高需要自费，但是如果不用这些药患者病情又会加重，用了面临医保扣费扣分的情况，最后效果不好不满意医生必然是背锅的人。
这年头医生不好做，尤其年轻医生。
02
知道做什么，比做成，更重要
两个不同
一是，无论是定点医疗机构的医疗类、药学类、护理类、技术类等专技人员、还是定点零售药店的药师，但凡能动到“医保钱”的，一个都没落下。
二是，原来是各省级医保部门根据实际情况制定实施细则，细化计分依据和中止期限。留有大量的执行空间。而这次，是由国家医保局，统一制定处罚标准和意见，划出了刚性红线。
随着科技的提升，疾病检出率不断提高；随着社会的发展，人们逐渐开始重视身体健康。二者叠加，医疗服务爆炸式增长。比如我小时候得了脑膜炎，拖拉机拉到县医院去治疗，如果是现在，直接省三甲。
从媒体曝光医院骗保，再后来是医疗反腐，到如今的亲自下场。可以清楚的看出来政策走向。
单位里，人多嘴杂，持各种观点的人都有，把话筒递给谁，把灯光给谁，让谁上去讲两句，是一种筛选。不是观点讨论，是定向推送，本质是宣传，是凝聚新共识的前奏。单位开会，是需要设计的，主基调很多时候都定好了。
开源节流。为了让医生听话，必须得杀鸡儆猴。
做成并不是最重要的，知道做什么，比做成，更重要。
有些事儿，做成了，都没有回报，有些事儿，做败了，一样有回报。好比打仗，你打赢了，也得看你打的是谁。你跑去砍风车，那是唐吉可德，你砍赢了风车也没有回报，只会收到破坏公共财物的罚款单。你打输了，那也得看输给谁，要是输给李世民，失败本身就是回报。你输是输了，可是你输出了统战价值，你输出了一条光明的前途。
03
刑不可知，则威不可测
从2022年，给每个临床一线医师建立唯一医保编码，我就感觉到事情不是这么简单。
现在靴子终于落地了。
作为一名一线医疗人员，我个人感觉必要的医保监管是有意义的，而且能促进医疗理念革新。
但是，“必要的”这个度，极难把握。
松了，起不到医疗监管的作用。
严了，限制了医疗创新，阻碍了医疗发展。
如果每一项医疗决策，医保都能做到有循证医学的证据来确认或者否定，医生会无比轻松。医生不用
再查文献资料，患者也能更科学的接受医疗，减少不必要的医疗消耗。
但是，医保局能不能做到科学的、客观的、实事求是的确认或否认一项医疗决策？
这是要打一个大大的问号。
因为，医疗临床实践，充满着未知和变数。
当然，内行的明眼人，都看得出，医保趋于细颗粒管理，其实主要不是对一线临床医生提高了要求，而是对各级医保机构提出更高要求，要求他们深入理解医保基金的各类应用场景。
比如前段时间，我刚刚被要求向医保局提交一项说明，用于解释为什么男性乳腺癌患者要使用“绝经后”女性用的药。
其实原理很简单，男性不像女性需要区分绝经前和绝经后，因为不同阶段女性体内的雌激素来源不同，而男性不论多大年龄，体内的雌激素都主要来自雄激素，由芳香化酶催化转变为雌激素。所以需要抗雌激素治疗的男性乳腺癌患者会使用芳香化酶抑制剂——也就是绝经后女性患者使用的同款药物。
就是这样一条生理学上的基本信息，让三级医保机构连续发问，可见精细管理医保基金的挑战，可能更多在于管理部门，而不是临床一线。
还有，医院前一阵子医保检查。倒查三年，用当前的规定限制以前的检查。
查BNP（B型钠尿肽） 这个指标，看是否合规。
这个指标对于判断新心功能有临床指导意义。但没有心脏病的不能查。
说实话，我觉得没啥毛病，因为确实这种情况下大部分患者的BNP 是正常的。
但医生之所以总查这个，其实主要是高龄患者很多，怕有潜在的心衰风险。这是三级医院心内科专家的建议。
当然，医保检查不是为了扣分，是为了扣钱。
在这种情况下，许多医院的用药水平，还仍然处于十年前的状态了。都是便宜药，进口药全部消失了，有些医院立普妥都没了。
医保扣分，扣多少分，都能接受，只要有明确的规则和定义，拿出来，我们学习学习、然后照着办就是。
唯一需要医保局做的就是，拿出明确的用药规则和某些具体情况的定义。
别过了三个月，突然告诉我，三个月前的某个药物用法需要扣分，然后随后的三个月，要一直扣扣扣。
可千万别整出，拿今朝的剑，斩前朝的官。
刑不可知，则威不可测。
04
最后的话
“上面医保局的政策是好的，都怪下面的医生执行歪了”。
“下面的医生也没办法，都是上面医保局这么要求的”。
过几年，这俩句话就又会被抬出来。好人你当了，坏人医生来做。最终，总有人要承受代价。
没有完美的制度，每种制度，就看谁负责承担代价了。
陟罚臧否，不宜异同。
赏罚要平衡，不能只谈罚不说赏，医护的待遇是否应该由医保基金出钱适当提升？
从集采到约束开药，节约的钱不能只进不出，若无法共赢，则难以为继。
最重要的是，医保局自身也应加强监督机制，尤其是公众监督，权力如此之大，如何避免滥用是个考验。
很多时候，医生分明是个通房丫头，却总以为她是老爷的，老爷是她的，好像老爷的深宅大院、金银细软都有她的一份。有些人的悲哀，就悲哀在至死不明白自己处在哪个阶层。所以，老叶我始终认为，我国医疗行业的话语权，应该掌握在我们医生自己手中。
END
