温故而知新专栏 | 纤维肌痛的功能医学辅助干预
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健康医疗
2024-11-27 17:01
北京
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纤维肌痛（Fibromyalgia，简称FM）是一种很常见的，但却很容易被误诊的疾病，影响着全球2%-8%的人口，女性发病几率约二倍高于男性。纤维肌痛与广泛的肌肉关节的疼痛、僵硬有关，伴有疲劳、睡眠和记忆障碍、焦虑抑郁等。其病因目前尚不明确，但被认为涉及遗传和环境因素多方面影响，可以与各种自身免疫性疾病，甲状腺功能减退症和一些慢性感染，如莱姆病和丙型肝炎共存或有相仿的症状，确定疼痛原因对于避免将这些疾病与纤维肌痛混淆非常重要。实验室评估以病史和体格检查，以及不断发展的鉴别诊断标准为指导，目前缺乏详尽的实验室和成像检查。
中枢性疼痛致敏被认为是纤维肌痛的主要病理，得到广泛的转化神经影像学研究的支持。与健康对照组相比，纤维肌痛患者在处理疼痛的MRI区域（背外侧前额叶皮层、前扣带回、杏仁核、海马回、脑岛等）之间的功能连接不同，可能是由谷氨酸和γ-氨基丁酸（GABA）水平介导，进而会影响其他神经递质水平。当干预有助于减少疼痛时，其功能连接也会正常化。有证据表明，家族易感性和基因多态性可能在纤维肌痛中发挥作用。详细的病史记录中通常可以看到在纤维肌痛症状之前有重大的压力触发事件或时期出现，例如意外、流感、情绪压力或过度劳累。患者中可观察到中枢神经系统（CNS）异常，应激反应刺激可能改变大脑生理变化，表现为慢性疼痛和各种身体症状，形成易感变量。纤维肌痛患者存在自主神经功能障碍，这可能是多种症状的原因。增加的交感神经活动与疼痛强度增加相关，这也解释了压力可导致症状加重。有研究表明，一小部分患者（约20％）可能有小纤维周围神经病变的活检证据，但目前尚未建议患者进行活组织检查以发现此问题，临床医生应密切关注不断发展的临床建议和指南。尽管上述神经生理学、免疫学和神经内分泌功能改变的精确病因和病理生理学作用尚不明确，但它们的存在有助于消除纤维肌痛只是一种纯粹的社会心理障碍的观念。近期关于纤维肌痛患者的病理研究如下：♦ 杏仁核
♦ 后扣带
♦ 腹侧外侧前额叶皮质
▲ GABA水平降低
♦ 前岛叶
▲ 功能连接的改变
♦ 脑岛
♦ DMN（脑区默认网络）
♦ EAN（内皮细胞-星状细胞-神经元）
▲ 躯体感觉皮层内的静息连接减少
▲ 功能连接增加
♦ 体感皮层
♦ DMN（脑区默认网络）
▲ 小纤维神经病变（20％）
许多纤维肌痛的患者发病前表现出对环境因素和他人的情绪暗示超出正常的敏感，相较于健康对照组，纤维肌痛患者存在述情障碍——在识别和描述感受方面存在困难，述情障碍的程度与增加的疼痛经历相关。此外，体重指数过高和身体活动减少也是纤维肌痛的独立危险因素。临床药物治疗对纤维肌痛是有帮助的，但症状的改善幅度较小。在最近的研究中发现，50％的患者症状会有30％的改善，30％的患者会出现50％的改善，略好于安慰剂。临床常用药物包括抗抑郁剂、非甾体抗炎剂（NSAIDs）、抗痉挛药、镇痛药等等。不再详述。制药级鱼油补充剂中添加Omega-3脂肪酸，单剂量每日2-4g，可能对某些患者有轻微的止痛作用，并可能有助于治疗抑郁症。补充omega-3脂肪酸也可以降低心血管风险，平衡典型的美式饮食中促炎omega-6脂肪酸的优势。▲ 推荐剂量：2000~4000mg，QD
▲ 注意事项：omega-3脂肪酸抑制血小板功能，应在择期手术前2周停用。接受抗凝治疗的病人要慎用。选择制药级产品以避免重金属污染。
虽然目前低的维生素D水平与纤维肌痛的疼痛程度之间的关联尚不清晰，但有证据表明低的维生素D水平可能与广泛的疼痛有关。由于这种联系，检查纤维肌痛患者的 25-(OH) 维生素 D水平并加以补充，以维持最佳血液水平（40~100ng/ml），有助于缓解纤维肌痛。▲ 推荐剂量：胶囊或液体形式的胆钙化醇（维生素D3）口服补充剂可以达到25-（OH）维生素D水平40-100ng / ml，根据季节或日照程度进行剂量调整是必要的。
▲ 注意事项：由于高钙血症的风险增加，维生素D不能用于患有原发性甲状旁腺功能亢进症或肉芽肿病的患者，如结节病。
通过镁的肌肉松弛特性，可能对一些纤维肌痛患者有帮助，而且非常安全。
▲ 推荐剂量：400-750mg, QD
▲ 注意事项：在较高剂量时，镁可能会导致腹部痉挛或增加排便的频率。
S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）被证明是安全有效的，当给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗不能充分应答时，SAMe可以帮助患者缓解纤维肌痛共存的抑郁症状。▲ 推荐剂量：400-800mg, BID
▲ 注意事项：由于SAMe可起到兴奋剂的作用，应避免睡前服用，可能会引起失眠。
鼓励患者在烹饪中使用姜黄和姜，可以提供缓解疼痛和抗炎特性的益处，作为香料的剂量是安全的，但当这些植物营养素被用于补充剂量时，须考虑药物的副作用和相互作用。▲ 推荐剂量：生姜（干根），初级剂量1g/天，分成2或3剂，可增加至4g/天，或作为茶饮，将1g干根浸泡在150ml沸水中5-10分钟，1-4杯/天。
姜黄，0.5-1g，1-3次/天。
▲ 注意事项：由于姜黄和姜具有血小板抑制活性，因此正在接受抗凝治疗的患者必须谨慎使用，并且应在外科手术前2周停用。姜黄和姜都会可能引起胆囊收缩，胆结石患者应慎用。另外，生姜可以降低血糖水平。
乳香是一种具有抗炎作用的天然物质，其关键活性成分乳香酸，可发挥强大的抗抑郁和抗关节炎活性，对血管有益，也可以帮助缓解其他由于血管损伤而引起的症状，比如局部水肿。▲ 推荐剂量：标准提取物500 mg，TID。
▲ 注意事项：抑制血小板，增加出血风险，手术前2周停用。
最新研究表明，圣约翰草有抑制5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取的能力，对于需要治疗抑郁症并且不想使用处方药的患者，圣约翰草可能会有所帮助，并且影响大脑中血清素活性，可以改善睡眠。▲ 推荐剂量：标准提取物300mg，TID。或将10g干草浸泡在150ml沸水中5-10分钟，1-3杯/天。▲ 注意事项：可能导致光敏性（对紫外线敏感性增加）。▲ 经常锻炼，保持体重在正常范围。将有氧运动、力量训练和拉伸训练结合起来，比如太极和瑜伽等。▲ 选择富含植物抗氧化剂的健康全食物饮食，避免摄入反式脂肪，过量的咖啡因、酒精、糖、味精和阿斯巴甜等添加剂。▲ 自我尊重，了解更多关于您自己以及您在工作和人际关系中的独特需求和价值观。▲ 书写日志，与自己的内心感受保持联系，并在负面情绪和压力事件出现时学会表达。▲ 把自我照顾的需求列入每日清单，可以考虑定期按摩或其他放松方法。▲ 学会冥想，每天练习，建议使用正念减压课程提供系统支持。▲ 让自己变得有创意，比如涉猎艺术、音乐、舞蹈或创造性的写作等。Natural medicines database
http://naturaldatabase.therapeuticresearch.com
Emotional awareness program for FM
http://www.unlearnyourpain.com
Exercise videos safe for pain patients
http://www.arthritis.org
Free mindfulness meditation resources
http://www.freemindfulness.org/
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